Сучасні методи лікування псоріазу: місцева терапія, згідно з чинними посібникам | # 05/13 | Журнал «Лікуючий лікар»

 Псоріаз є клінічно гетерогенним захворюванням, що характеризується різним ступенем тяжкості і широким спектром проявів у різних пацієнтів. Клінічна класифікація ділить псоріаз на легкий, при якому шкірні бляшки вражають менше 3% площі поверхні тіла, середнього ступеня тяжкості, при якому шкірне ураження захоплює 3 жовтня% площі поверхні тіла, і важкий, коли ураженими виявляються більше 10% площі поверхні тіла. Ступінь впливу захворювання на пацієнта залежить від того, які області тіла вражені, а також від того, як псоріаз впливає на повсякденне життя пацієнтів. Коли псоріатичні висипання вражають видимі ділянки тіла, наприклад, особа, волосяну частину голови і кисті, хвороба значно впливає на якість життя, також як і у випадках, коли псоріаз погіршує функціональний стан пацієнта (при ураженні долонь, стоп і області статевих органів). Існує широкий спектр засобів лікування псоріазу, як місцевих, так і системних. Хоча з приводу досягнень в галузі біологічної терапії велося безліч дискусій, у даній статті в основному описуються пацієнти, у яких має місце легкий псоріаз або псоріаз середнього ступеня тяжкості і яким, в цілому, досить тільки місцевої терапії. В даний час для місцевої терапії псоріазу доступний ряд засобів: умягчители; оклюзійна терапія: дьоготь; дитранол; ретиноїди для місцевого застосування; глюкокортикостероїди для місцевого застосування; аналоги вітаміну D для місцевого застосування; фіксована комбінація аналога вітаміну D / глюкокортикостероїду; інгібітори кальциневрину. Застосування кожного з цих коштів характеризується певними перевагами і недоліками, а вибір здійснюється на основі переваг пацієнта і лікаря, а також ефективності терапії. Місцева терапія використовується для лікування легкого псоріазу та псоріазу середнього ступеня тяжкості. Принаймні зростання тяжкості захворювання можуть знадобитися більш токсичні засоби терапії. Варіабельність клінічної картини псоріазу вимагає різних підходів до лікування, і прийнята зараз концепція виступає за використання терапії відповідно до ступеня тяжкості захворювання. Препарати з меншою кількістю побічних ефектів застосовуються при лікуванні легкого псоріазу та псоріазу середнього ступеня тяжкості, а більш агресивна терапія застосовується при неефективності вишеобозначенние (рис. 1). Ефективність менш сучасних методів лікування псоріазу У ранніх дослідженнях було показано, що призначення вазеліну уповільнювало оновлення епітелію, і це допоміжна речовина, що застосовувалося в якості засобу монотерапії, дозволяло досягти поліпшення індексу PASI (індекс площі ураження і тяжкості псоріазу) при порівнянні з плацебо; однак ці дослідження проводилися до настання ери адекватно контрольованих рандомізованих випробувань. Оклюзійна терапія одиночних бляшок також клінічно ефективна: в дослідженні тривале носіння оклюзійнихпов'язок (протягом 3 тижнів) дозволяло досягти значного поліпшення (p. Історично кам'яновугільний дьоготь і дитранол використовувалися для лікування псоріазу легкого та середнього ступеня тяжкості. Незважаючи на те, що клінічні дані, характеризують застосування цих засобів терапії, обмежені, вони застосовувалися протягом багатьох років, і клінічні випробування схеми лікування Гокермана з використанням кам'яновугільного дьогтю, що проводилися в 1980-х рр., є джерелом деяких даних про ефективність даного виду лікування. В рамках цих досліджень було виявлено , що збільшення дози кам'яновугільного дьогтю, поряд з щоденним застосуванням ультрафіолету-B (УФ-В), дозволяло досягти очищення шкіри від псоріатичних бляшок за 18 21 день, у 90% пацієнтів шкіра залишалася чистою протягом періоду, що перевищує один рік. Дитранол в складі схеми Інграма також як і раніше використовується в клінічній практиці, при застосуванні в зростаючих концентраціях 0,01 10% в комбінації з ежеднево опроміненням УФ-В він дозволяв досягти клінічно значущих результатів: у 80 100% пацієнтів зникнення бляшок відбувалося за 18 21 день. Тим не менш, у даний час обсяг застосування обох цих методів лікування зменшується, оскільки вони виглядають вкрай неестетично і зазвичай вимагають стаціонарного лікування, що призводить до появи почуття відрази до терапії у пацієнта і підвищенню медичних витрат. Сучасні методи лікування та Кокранівський огляд В останні роки для місцевого лікування псоріазу стали доступні аналоги вітаміну D і глюкокортикостероїди (різної активності). Хоча можуть мати місце деякі побоювання щодо побічних ефектів даних лікарських засобів (особливо при тривалому застосуванні), вони виявилися клінічно ефективними в лікуванні легкого псоріазу та псоріазу середнього ступеня тяжкості. Недавній Кокранівський огляд (систематичний огляд всіх доступних надійних доказових даних про переваги та ризики втручання в області певного захворювання, проведений у відповідності зі строгими правилами, що забезпечують його повноту), порівнював ефективність різних засобів місцевої терапії псоріазу з плацебо. У загальній складності огляд торкався дані 131 рандомізованого клінічного випробування, що включав 21 488 учасників, тривалістю від 1 до 24 тижнів (типова тривалість становила близько 6 тижнів). Ефективність вимірювалася допомогою оцінки дослідником глобальних поліпшень, від'ємна різниця свідчила на користь методу лікування. Головна знахідка полягало в тому, що аналоги вітаміну D, глюкокортикостероїди, дитранол і тазаротен перевершували плацебо в лікуванні хронічного бляшкоподібний псоріазу. З декількох засобів терапії, розглянутих у даному дослідженні, аналоги вітаміну D і глюкокортикостероїди продемонстрували найбільшу загальну ефективність. Однак, незважаючи на доведену значно більшу ефективність у порівнянні з плацебо, застосування аналогів вітаміну D характеризувалося значною варіабельністю вираженості ефекту, стандартизоване середнє розходження знаходилося в діапазоні від 0,82 до 1,90 (95% довірчий інтервал: від 1,34 до 0,29 і від 2,09 до 1,71 відповідно). З препаратів класу глюкокортикостероїдів лише одному не вдалося довести більшу ефективність у порівнянні з плацебо, а дуже активні глюкокортикостероїди продемонстрували більшу ефективність у порівнянні з активними кортикостероїдами (стандартизоване середнє розходження: 1,42 у порівнянні з 1,09). Огляд досліджень, безпосередньо які порівнюють аналоги вітаміну D і глюкокортикостероїди, показав подібні зіставні ефекти двох засобів терапії, жодне з яких не проявило значущих переваг при нанесенні на шкіру (глюкокортикостероїди виявилися більш ефективними в лікуванні псоріазу шкіри волосистої частини голови). Крім того, двокомпонентна мазь кальціпотріола / бетаметазона дипропионата (мазь Дайвобет), що представляє собою фіксовану комбінацію аналога вітаміну D (кальціпотріола) і глюкокортикостероїду (бетаметазона дипропионата) продемонструвала більшу ефективність, ніж будь-який з глюкокортикостероїдів (стандартизоване середнє розходження: 0,46, 95% ДІ , діапазон ефекту лікування: від 0,60 до 0,31) або аналоги вітаміну D в якості засобів монотерапії (стандартизоване середнє розходження: 0,46, 95% ДІ, діапазон ефекту лікування: від 0,27 до 0,66). Докази ефективності фіксованої комбінації (двокомпонентного препарату кальціпотріола / бетаметазона дипропионата) Результати декількох клінічних випробувань показали, що двокомпонентна мазь кальціпотріола / бетаметазона, що наноситься один раз на добу, більш ефективна в лікуванні псоріазу, ніж бетаметазона дипропионат або кальципотриол в якості монотерапії, з більш швидким початком дії. В одному подвійному сліпому рандомізованому дослідженні порівнювалася ефективність 4-тижневого лікування двокомпонентним препаратом кальціпотріола / бетаметазона дипропионата, місцевими формами бетаметазона дипропионата або кальціпотріола, наноситься один раз на день. В кінці 4-тижневого лікування двокомпонентним препаратом кальціпотріола / бетаметазона дипропионата середня зміна індексу PASI склало 74,4, а при застосуванні бетаметазону і кальціпотріола 61,3 і 55,3 відповідно. Об'єднаний аналіз чотирьох досліджень також встановив, що більша частина пацієнтів у групі комбінованого препарату після 4 тижнів досягла індексу PASI величиною 75, у порівнянні з пацієнтами з груп бетаметазона дипропионата або кальціпотріола (рис. 2). Безпека місцевої терапії псоріазу Мали місце деякі побоювання щодо тривалого застосування засобів місцевої терапії в лікування псоріазу, особливо тривалого застосування глюкокортикостероїдів. Побічні ефекти, які можуть виникнути при застосуванні глюкокортикостероїдів, особливо класу високоактивних препаратів, зачіпають, в основному, шкіру і не носять системного характеру; вони можуть включати в себе атрофію шкіри і розвиток стрий. Існує ризик пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі при тривалому застосуванні глюкокортикостероїдів в надмірних дозах; тим не менше, воно розвивається набагато рідше, ніж небажані явища з боку шкіри. Ще однією серйозною проблемою, пов'язаною з довгостроковим використанням місцевих форм глюкокортикостероїдів, є тахифилаксия, при якій ефективність лікування зменшується внаслідок його тривалості. Були розроблені схеми лікування, метою яких була спроба уникнути цього: високоактивні глюко кортикостероїди наносилися два рази на день протягом 2 тижнів, після чого вони наносилися тільки у вихідні дні. Внаслідок наявності вищеозначених нюансів, тривала насильства терапія, в цілому, не рекомендується. Фахівці, що проводили Кокранівський огляд, виявили, що вірогідність розвитку місцевих небажаних реакцій при використанні аналогів вітаміну D вище, ніж при застосуванні активних глюкокортикостероїдів; в довгострокових дослідженнях до 40% пацієнтів, які отримували аналоги вітаміну D, випробували розвиток небажаних реакцій з боку шкіри, в основному, у вигляді подразнення. Відомо, що традиційні лікувальні засоби, кам'яновугільний дьоготь і дитранол також викликають дозозалежне місцеве подразнення. Опубліковані дані про безпеку двокомпонентного препарату кальціпотріола / бетаметазона дипропионата, використовуваного з перервами по необхідності протягом терміну, досягав 52 тижнів, у порівнянні зі схемою почергового 4-тижневого використання двокомпонентного препарату кальціпотріола / бетаметазона дипропионата і кальціпотріола протягом 52 тижнів або 4-тижневого використання двокомпонентного препарату кальціпотріола / бетаметазона дипропионата з подальшим застосуванням кальціпотріола протягом 48 тижнів. Двокомпонентна мазь кальціпотріола / бетаметазона дипропионата добре переносилася; частота розвитку небажаних явищ, що викликають особливий інтерес, характерних для тривалого застосування місцевих глюкокортикостероїдів, була низькою в усіх трьох групах і істотно не розрізнялася між ними. Крім того, лікування двокомпонентним препаратом кальціпотріола / бетаметазона дипропионата зберігало ефективність при застосуванні в даному режимі протягом 52 тижнів. Слід зазначити, що більшість небажаних явищ, які можуть виникнути при застосуванні засобів місцевої терапії, зачіпають в основному шкіру і не носять системного характеру; співвідношення «користь / ризик» при застосуванні засобів місцевої терапії більш сприятливо, ніж при застосуванні біологічних препаратів. Автори Кокранівської огляду не виявили різниці між плацебо і будь-яким із засобів місцевої терапії при оцінці системних небажаних явищ. Поточні версії рекомендацій з лікування псоріазу Два національних керівництва (Німеччини та США) узагальнюють наявні доказові дані, отримані відносно різних засобів місцевої терапії. Американське керівництво класифікує наявні доказові дані з урахуванням якості методології наступним чином: Орієнтовані на пацієнта доказові дані гарної якості. Орієнтовані на пацієнта доказові дані обмеженого якості. Інші доказові дані, включаючи консенсусні керівництва. Німецькі керівництва градирень втручання в діапазоні від 1 (переконливі докази) до 4 (слабкі докази) щодо ефективності, відповідно до доказовими даними, що свідчать на користь втручань: Дослідження з доказовими даними ступеня А1 або A2, результати яких переважно відповідають один одному. Дослідження з доказовими даними ступеня А1 або B, результати яких переважно відповідають один одному. Дослідження з доказовими даними ступеня B або C, результати яких переважно відповідають один одному. Мала кількість або відсутність систематичних емпіричних даних. Коротенько, рівень доказовості даних передбачає наступне: (A1): метааналіз, який включає щонайменше одне рандомізоване дослідження зі ступенем доказовості А2; (A2): високоякісне, рандомізоване, подвійне сліпе порівняльне клінічне дослідження; (B): рандомізоване клінічне дослідження більш низької якості або інше порівняльне дослідження; (С): несравнітельное дослідження і (D): думка експертів. Обидва керівництва наведено в табл. 1. Крім того, німецьке керівництво включає рейтингову таблицю засобів терапії (класифікованих за різними характеристиками: ефективність, безпека / переносимість індукційної терапії, безпека / переносимість підтримуючої терапії і простота використання) (табл. 2). Загальні висновки однакові в обох посібниках: найвищий рівень доказовості отриманий для аналогів вітаміну D і кортикостероїдів. В американському керівництві комбінованої мазі кальціпотріола / комбінації бетаметазону привласнений рівень доказовості 1, ступінь рекомендації А. Хоча в німецьке керівництво не внесені окремі пункти, що стосуються місцевої комбінованої терапії, що описує їх коротке резюме стверджує, що ефективність комбінованих препаратів вітаміну D і активного глюкокортикостероїду дуже висока. Результати групового обговорення в ході 19? го Конгресу Європейської академії дерматології та венерології (2010 р) У ході сесії питань і відповідей після презентацій учасникам симпозіуму були задані деякі питання, зокрема, що стосуються думки щодо того, коли слід переводити пацієнта на системну терапію, даних про ефективність комбінованого лікування, вартості біологічної терапії. Були відзначені наступні важливі моменти. Важливим аспектом лікування псоріазу є управління очікуваннями пацієнта, а також пояснення йому, що мета лікування полягає в очищенні шкіри від псоріазу, але оскільки повне лікування недосяжно, це не завжди можливо. Існують спеціальні керівництва для допомоги в ухваленні рішення про те, коли переводити пацієнтів з місцевої на системну терапію, однак вибір може варіювати залежно від окремих факторів, таких як, наприклад, наявність у пацієнта псоріатичного артриту. Група описала початок лікування пацієнта двокомпонентним препаратом кальціпотріола / бетаметазона дипропионата або місцевими препаратами протягом 1 місяця, потім у разі відсутності змін (і прихильності пацієнта лікуванню) підключення фототерапії. Думки про те, коли починати системну терапію при відсутності очищення шкіри пацієнтів на тлі фототерапії, варіювалися серед учасників групи. Відносно комбінації кальципотриол / бетаметазон є вражаючі дані рандомізованих клінічних випробувань, які вказують на те, що дане поєднання перевершує будь-який з компонентів при застосуванні як монотерапії. Інших запатентованих комбінованих лікарських препаратів, з якими можна було б проводити порівняння, вкрай мало. Інші методи лікування використовувалися протягом десятиліть, але дані клінічних випробувань менш однозначні. Тим не менш, є деякі дані, що стосуються комбінації мометазона і саліцилової кислоти, які свідчать про поліпшеної ефективності щодо монотерапії мометазоном, можливо, внаслідок того, що саліцилова кислота покращує всмоктування мометазону. Вартість біологічних препаратів в країнах, що представляють групу, порівнянна. Висновок Для місцевого лікування легкого псоріазу та псоріазу середнього ступеня тяжкості доступний ряд терапевтичних засобів, деякі з яких краще за інших підтримуються клінічними даними. 2002; 1983; 2002; 2005; com