Захворювання органів сечостатевої системи на тлі ВІЛ-інфекції - актуальна проблема сучасної охорони здоров'я | # 01/14 | Журнал «Лікуючий лікар»

 В даний час інфекція, викликана вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), є однією з найбільш актуальних проблем охорони здоров'я. Досить зазначити, що в результаті інфекційного процесу, зумовленого ВІЛ, у хворого в середньому через 12 років після зараження розвивається фатальний синдром набутого імунодефіциту (СНІД). На сьогоднішній день створилася вкрай сприятлива ситуація для поширення цієї «повільної» інфекції. У природних умовах основним стримуючим чинником поширення «повільних» інфекцій є інфекції «швидкі», життєвий цикл яких встигає завершитися до формування імунної відповіді. У разі відсутності адекватної імунної відповіді у хворого значно збільшуються шанси загинути і тим самим припинити поширення збудника «повільної» інфекції. Переважна більшість «швидких» інфекцій чудово лікуються антимікробними засобами, деякі з них легко предотвращаются вакцинопрофилактикой. Причому при класичних інфекційних хворобах досить рідко виникає проблема антибіотикорезистентності. З «природних ворогів» ретровірусів, до яких відноситься і ВІЛ, в даний час гідна згадки тільки мікобактерія туберкульозу. Однак і вона непогано піддається медикаментозної терапії, причому навіть в умовах імуносупресії і набутого імунодефіциту. Все це поєднується з порівняно малопродуктивними протиепідемічними заходами. Наприклад, в РФ немає прямої заборони на немедичне вживання наркотичних засобів, а це один з найважливіших шляхів інфікування. В результаті число ВІЛ-інфікованих хворих прогресивно зростає, а сам збудник уже давно вийшов за межі груп ризику в загальну популяцію. Епідеміологія ВІЛ-інфекції У Росії ВІЛ-інфекція вперше була виявлена ??в 1987 році, з 1996 року захворюваність прийняла характер епідемії. До середини 2003 року в Російській Федерації зареєстровано понад 250 тисяч ВІЛ-інфікованих. За даними В. В. Покровського до 2007 року кількість ВІЛ-інфікованих тільки в Російській Федерації досягло 370 тисяч чоловік. Близько 60% випадків ВІЛ-інфікування серед росіян припадає на 11 з 86 російських регіонів (Іркутська, Саратовська, Калінін град ська, Ленінградська, Москов ська, Оренбурзька, Самарська, Свердловська і Ульяновська області, Санкт-Петербург і Ханти-Мансійський автономний округ). Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію в країні за період з 1987 по 2008 рр. перевищила 400 тис. чоловік. Останнім часом в Росії щорічно збільшується число випадків зараження в результаті «незахищених» статевих контактів та випадків поширення ВІЛ від ВІЛ-інфікованої матері до дитини. Це свідчить про те, що епідемія ВІЛ-інфекції / СНІДу в Росії починає зачіпати не тільки групи високого ризику, а й широкі верстви населення. За даними Федерального науково-методичного центру СНІД на 01.01.2010 р в Росії зареєстровані 516167 людей з ВІЛ. За даними, опублікованими ВООЗ / ЮНЕЙДС (2010), реальна кількість випадків ВІЛ-інфекції в Росії наближається до одного мільйону. За даними Федерального науково-методичного центру з профілактики та боротьби зі СНІДом загальне число росіян, інфікованих ВІЛ, зареєстрованих у РФ до 1 листопада 2011 р склало 636979 чоловік. За 10 місяців 2011 року територіальними центрами з профілактики та боротьби зі СНІДом було повідомлено про 48363 нових випадків ВІЛ-інфекції серед громадян Російської Федерації. Орієнтовне число зареєстрованих за 2011 р нових випадків ВІЛ-інфекції становить понад 62 тис. І перевершує майже в 2 рази прогнозне значення цього показника, вказане в 2007 році. На слуханнях 2012 року в Громадській палаті Російської Федерації, присвячених заходам з протидії ВІЛ-інфекції в Росії і ролі вітчизняних некомерційних організацій у цій діяльності, відзначалася помилковість положення про стабілізацію епідемічного процесу, оскільки щорічний приріст хворих складає більше 10%, число обстежених знижується, а число виявлених хворих зростає. Розробки та широке застосування етіотропної терапії привели до значного підвищення виживаності і поліпшенню якості життя ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Тривалість життя за умови адекватного підбору антиретровірусних препаратів і постійного контролю за їх ефективністю досягла 20 років. Проте ВІЛ продовжує бути значущим джерелом патологічних змін практично у всіх системах організму, не виключаючи і сечостатеву сферу. Незважаючи на доведену кореляцію між високою частотою новоутворень і виразністю імунодефіциту, обумовленого ВІЛ-інфекцією, основною причиною смерті ВІЛ-інфікованих є генералізовані інфекційні процеси. Імунодефіцит, обумовлений вірусом імунодефіциту людини, створює передумови для розвитку інфекційно-запальних процесів з атиповою клінічною картиною і широким спектром можливих збудників. Для будь-якого вираженого імунодефіциту характерні мікобактеріози, в тому числі і туберкульоз. Можливі грибкові та вірусні ураження. Що стосується мікозів і микобактериозов при ВІЛ-інфекції, то ця проблема настільки актуальна, що в даний час інфекціоністами розроблені чіткі критерії початку специфічної профілактики та її методики залежно від вираженості імунодефіциту. Класифікація ВІЛ-інфекції Одна з перших класифікацій ВІЛ-інфекції, рекомендованих ВООЗ (1988), розглядала 4 стадії хвороби. Всі класифікації більш пізнього часу, по суті, модернізують її, зберігаючи основні положення. Ця класифікація виділяла стадії: 1) початкова (гостра) ВІЛ-інфекція, 2) персистуюча генералізована лімфаденопатія, 3) СНІД-асоційований комплекс пре СНІД, 4) розгорнутий СНІД. У Російській Федерації використовується класифікація ВІЛ-інфекції, запропонована В. І. Покровським. Початковий варіант її був прийнятий в 1989 році, а через 11 років (2001) була складена нова версія класифікації. Відповідно до нової класифікації, захворювання, обумовлене ВІЛ-інфекцією, послідовно проходить 5 стадій: Стадія інкубації (стадія 1) З моменту зараження до клінічних проявів гострої інфекції і / або вироблення антитіл (в середньому від 3 тижнів до 3 місяців). Стадія первинних проявів (стадія 2) 2 «А» бессимптомная, коли клінічні прояви ВІЛ-інфекції або опортуністичних захворювань відсутні, а відповіддю на впровадження ВІЛ є вироблення антитіл. 2 «Б» гостра ВІЛ-інфекція без вторинних захворювань (різноманітні клінічні прояви, в більшості своїй схожі на симптоми інших інфекцій). 2 «В» гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями (на тлі тимчасового зниження CD4 + лімфоцитів розвиваються вторинні захворювання ангіна, бактеріальна пневмонія, кандидоз, герпес як правило, добре піддаються лікуванню). Тривалість клінічних проявів гострої ВІЛ-інфекції зазвичай становить 2 3 тижні. Стадія латентна (стадія 3) Повільне прогресування імунодефіциту. Єдиним клінічним проявом є збільшення лімфовузлів, яке може й не бути. Тривалість латентної стадії від 2 3 до 20 і більше років, в середньому 6 7 років. Відзначається поступове зниження рівня CD4 + лімфоцитів. Стадія вторинних захворювань (стадія 4) Триває реплікація ВІЛ, що призводить до загибелі CD4 + лімфоцитів і до розвитку на тлі імунодефіциту вторинних (опортуністичних) захворювань, інфекційних та / або онкологічних. Симптоми на цій стадії мають оборотний характер, тобто можуть проходити самі по собі або в результаті лікування. Залежно від тяжкості вторинних захворювань виділяють наступні подстадии: 4 «А» стадія характерні бактеріальні, грибкові та вірусні ураження слизових і шкірних покривів, запальні захворювання верхніх дихальних шляхів. 4 «Б» більш важкі і тривалі шкірні ураження, саркома Капоші, втрата ваги, ураження периферичної нервової системи та внутрішніх органів, але без генералізації. 4 «В» важкі, загрозливі для життя опортуністичні захворювання. Термінальна стадія (стадія 5) Вкрай важкий імунодефіцит, прогресуючі, часто інкурабельні незворотні ураження внутрішніх органів. На думку автора, нова класифікація більш повно відображає стадії клінічного перебігу ВІЛ-інфекції, оскільки стадії 2 «Б» і 2 «В» (за класифікацією 1989 року) відрізняються один від одного лише виразністю збільшення лімфатичних вузлів і не відрізняються за прогностическому значенням і тактиці ведення хворих. Залишається багато спірного, неоднозначно трактують і умовного в питаннях клінічної оцінки стадії хвороби, визначенні понять «СНІД-асоційовані захворювання», «СНІД-індикаторні хвороби», «Стадія СНІД». Усе ще немає усталеного в часі і схваленого науковим співтовариством консенсусу. Наприклад, немає єдності у визначенні станів, розцінюємо як фаза «СНІД» та фаза «Пре-СНІД» або «СНІД-асоційований комплекс». Всім очевидно, що рівень CD4 + лімфоцитів є важливим, ключовим, але не абсолютним критерієм при визначенні стадії захворювання, зумовленого ВІЛ-інфекцією. Однак на цьому згода кінчається. Наприклад, на сьогоднішній день Центр з контролю і профілактики захворювань США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) активно виступає проти додавання нових ВІЛ-асоційованих станів у визначення понять «СНІД», так як, на думку фахівців Центру орієнтуватися доцільно на об'єктивний критерій кількість Т-хелперів, а не на клінічні критерії, бо багато хто з цих станів можуть зустрічатися в осіб, не інфікованих ВІЛ. А в 1998 році цей же Центр займав діаметрально протилежну позицію, пропонуючи розширити список СНІД-асоційованих захворювань. «Діагноз СНІДу правомірний, якщо: у ВІЛ-інфікованого діагностовано мінімум одне з 23 СНІД-асоційованих станів і рівень СD4 + клітин менше 200 / мл». В даний час такий рівень СD4 + клітин є одним з показань до початку етіотропної антивірусної терапії, тобто це далеко не термінальний імунодефіцит і далеко не завжди песимістичний прогноз. Значить, все вирішують клінічні прояви? Урологічна допомога ВІЛ-інфікованим хворим У зв'язку з різким зростанням кількості ВІЛ-інфікованих виникло питання про організацію монопрофільної медичної допомоги цієї специфічної категорії хворих. Причому ця проблема зачіпає не тільки лікарів-інфекціоністів, безпосередньо проводять антиретровірусну терапію, але і фахівців суміжних дисциплін. Так, згідно з Наказом № 404 Департаменту охорони здоров'я м Москви від 28.06.96 «Про додаткові заходи щодо вдосконалення профілактики ВІЛ-інфекції в м Москві» спеціалізовану урологічну допомогу ВІЛ-інфікованим хворим надавала міська урологічна лікарня № 47. У зв'язку з її реорганізацією та зміною профілю функції міського установи з надання урологічної допомоги ВІЛ-інфікованим хворим з 01.09.2012. передані МКЛ № 70. Серйозний інтерес до зазначеної проблеми в урологічній середовищі з'явився тільки в 2009 2010 роках, коли популяція ВІЛ-інфікованих зросла настільки, що звертатися за стаціонарною урологічної допомогою вони стали регулярно, і число їх надходжень склало не менше 60 70 на рік. Ця цифра свідчить про те, що кожен лікар клініки в середньому за рік пролечиваться, в тому числі і хірургічними методами, не менше 2 ВІЛ-інфікованих хворих. Якщо раніше надходження ВІЛ-інфікованого було настільки рідкісним явищем, що визначення тактики його лікування зазвичай оцінювалося консиліумом суміжних фахівців, то останнім часом подібні питання вирішуються на рівні лікуючого лікаря, завідувача відділення і служби клінічної фармакології. Одночасно стала ймовірною і ситуація, коли ВІЛ-інфікований пацієнт по вітальним показаннями госпіталізується в іншу урологічну клініку. Чинне законодавство зобов'язує спеціалізовані відділення надавати екстрену урологічну допомогу всім хворим, не залежно від наявності супутніх захворювань. Тому в сучасних умовах питання про лікування ВІЛ-інфікованого пацієнта може бути поставлений перед кожним практикуючим лікарем-урологом. На сьогоднішній день у авторів накопичений досить великий клінічний матеріал з проблеми урологічних захворювань на фоні ВІЛ-інфекції, що нараховує 352 пацієнта, що дозволяє проводити узагальнення і робити висновки. Надання урологічної допомоги ВІЛ-інфікованим має свої особливості. Якщо техніка виконання хірургічних втручань у цієї категорії хворих істотних змін не зазнає, то терапевтична складова змінюється радикально. Мало хто з практикуючих лікарів-урологів в змозі чітко відповісти на питання, як змінюється клінічна картина урологічних захворювань залежно від ступеня вираженості імунодефіциту і як це відбивається на медикаментозної терапії, які можливі лікарські взаємодії між препаратами, спрямованими на придушення ВІЛ, і засобами, що застосовуються для лікування урологічних захворювань, і т. д. Для практичної роботи необхідно відзначити наступні ключові моменти, що стосуються ВІЛ-інфікованих пацієнтів будь-якого профілю (не тільки урологічного): ВІЛ-інфікований незалежно від стадії інфекційного процесу і клінічних проявів є хворим носійства ВІЛ не буває . Латентна стадія ВІЛ-інфекції це не аналог ремісії: протягом цієї стадії відбувається розмноження вірусу і поступове пригнічення імунітету до певного критичного рівня, після досягнення якого при природному перебігу захворювання відбувається загибель пацієнта від інфекційно-запальних, рідше пухлинних процесів внаслідок неадекватного імунної відповіді, що носить назву СНІД. Антиретровірусна терапія суттєво уповільнює прогресування захворювання, але зупинити його розвиток і домогтися лікування пацієнта вона не в змозі. Препарати антиретровірусної терапії володіють порівняно високою токсичністю, частіше печінковою або кістковомозкової, в рази, а іноді й у десятки разів переважаючій токсичність засобів, що застосовуються в урології. Захворювання органів сечостатевої системи не є показанням до відміни антиретровірусної терапії, тому актуальною стає проблема лікарських взаємодій. Зважаючи зниженою реактивності організму сильно змінюється клінічна картина і перебіг супутніх захворювань. Можна відзначити: виражену тенденцію до затяжного перебігу з малою активністю; підвищений ризик інфекційно-запальних ускладнень; актуальність рідкісних і атипових збудників, практично не зустрічаються у хворих з умовно нормальним імунітетом (наприклад, гострий пієлонефрит, зумовлений стрептококом або гонококком, кандидоз сечового міхура, сечоводу і навіть ниркової миски, актиномікоз нирки і т. д.); низьку інформативність загальноприйнятих критеріїв ефективності терапії (наприклад, ВІЛ-інфікований може мати субфебрильна лихоманку, зміни в аналізах крові і сечі протягом тижнів і місяців, і це часто ніяк не пов'язано з його простатитом або пієлонефрит). ВІЛ-інфікований незалежно від стадії інфекційного процесу і клінічних проявів становить потенційну небезпеку для оточуючих, в тому числі і для персоналу ЛПУ. Небезпека ця тим актуальніше, що ВІЛ-інфекція не виліковується, а медикаментозна профілактика не гарантує запобігання зараження при травмах, завданих забрудненим інструментарієм, хоча й суттєво знижує його ризик. ВІЛ вкрай нестійкий у зовнішньому середовищі, чутливий до всіх дезінфектантів і, навпаки, феноменально стійкий в біологічних рідинах крові, лімфі і т. Д., Що в поєднанні з невиліковністю захворювання, їм обумовленого, висуває особливі вимоги до дезінфекції та заходам безпеки. При травмах, завданих забрудненим інструментарієм, найбільш принципова вимога до профілактичних заходів найкоротші терміни їх початку. Якщо ризик зараження був визнаний високим і прийнято рішення про медикаментозної профілактики, то починати її необхідно протягом першої доби з моменту можливого контакту з ВІЛ. Для адекватної монопрофільної допомоги ВІЛ-інфікованим клініка повинна володіти персоналом, що має досвід ведення таких хворих, відповідним лікарським забезпеченням (зокрема, засобами замісної імунної терапії, резервними антибактеріальними і протигрибковими препаратами), а також можливістю екстреної консультації інфекціоністом фахівцем з ВІЛ-інфекції. При відсутності всього вищепереліченого можлива лише екстрена допомога, переважно невеликого об'єму. На рис. конф. . 1998; 2009;