Профілактика і лікування вірусних інфекцій у пацієнтів з обтяженим анамнезом

Опубліковано в журналі: «Поліклініка», 2008, №6, с. 81-83 Профілактика і лікування вірусних інфекцій у пацієнтів з обтяженим анамнезом В. К. Веревщіков, доцент, к. М. Н., Г. Екатеринбург; А. Н. Копилов, доцент, к. М. Н., М Казань; А. Ю. Павлова, м Москва Гострі респіраторні вірусні захворювання є найпоширенішими захворюваннями в усьому світі. На їх частку припадає більша частина загальної захворюваності. При цьому не всі лікарі загальної практики однаково оцінюють значимість проблеми боротьби з респіраторними інфекціями. На відміну від педіатрів, для яких проблема профілактики і лікування ГРВІ є однією з першочергових, терапевти більш рідко оцінюють дані питання, як гостро стоять у своїй практиці. Частково, це пов'язано з тим, що на відміну від хронічних захворювань і бактеріальних інфекцій, ГРВІ характеризуються в цілому більш легким перебігом. Крім того, на увазі низької санітарної культури, характерною навіть для мегаполісів, представники дорослого населення набагато більш схильні до самолікування розвилися ГРВІ, і практично не налаштовані на проведення профілактичних заходів. Тому для терапевтів проблема лікування і профілактики респіраторних вірусних інфекцій в цілому не є настільки актуальною. Однак, є категорії пацієнтів, які особливо привертають увагу терапевтичної служби щодо захворюваності на ГРВІ. І перш за все до них слід віднести пацієнтів, які страждають хронічними серцево-судинними та бронхолегеневі захворювання, у яких ГРВІ та грип можуть призводити до розвитку ускладнень, а нерідко і до летальних наслідків. Обумовлене вірусними збудниками зниження імунологічної резистентності, глибоке придушення функціональної активності різних ланок імунної системи призводять до загострення багатьох хронічних захворювань, а також до виникнення вторинних бактеріальних ускладнень (Єршов Ф. І. та співавт.) (1). З іншого боку, хронічна патологія провідних систем життєзабезпечення формує серйозні зміни в діяльності системи протиінфекційного захисту, що призводить до зниження резистентності до різних інфекційних агентів. Так, у пацієнтів з атеросклерозом у віці 40-46 років виявляються зниження вмісту в крові гуморального тимічного фактора, кількості Т-лімфоцитів, особливо функціонально активної субпопуляції, кількості Т-супресорів, що в підсумку призводить до перекручення регуляторного індексу і порушення імунної відповіді. Відзначено, що у пацієнтів з ІХС і високим коронарним ризиком знижена фагоцитарна здатність клітин. При поєднанні атеросклерозу з гіпертонічною хворобою відзначаються ознаки ще більш глибокого пригнічення функцій імунної системи. У хворих з хронічними захворюваннями легень і бронхів спостерігається виражене розлад місцевого імунітету, характер якого залежить від виду захворювання. Наприклад, при бронхіальній астмі істотно знижується рівень секреторного Ig A. У хворих з хронічним бронхітом з гнійної легеневої інфекцією спостерігається ослаблення функції альвеолярнихмакрофагів, зменшення кількості лімфоцитів, збільшення кількості нейтрофілів в бронхоальвеолярному секреті, що збігається зі зниженням бактерицидної активності цих клітин. До системних імунних реакцій при бронхолегеневої патології слід віднести супрессию Т-залежних імунних реакцій за кількісними та якісними критеріями. У хворих також формується дісіммуноглобулінемія. Поглинальна і метаболічна активність фагоцитів нерідко виявляється пригніченою. При хронічному бронхіті виявляється зниження рівня загальних Т-лімфоцитів, дефіцит змісту Ig M і Ig A, зменшення кількості В-клітин. Бронхіальна астма характеризується зниженням вмісту Т- і В-лімфоцитів, недостатністю Т-хелперів 1 типу, що характеризується зниженням вироблення ІФН-. При формуванні кортікозавісімості дані зміни досягають граничних величин (Земсков А. М. та співавт., Куделя Л. М. та співавт.) (2, 10, 11). Слід зазначити, що досить часто традиційне лікування кортикостероїдами, антибіотиками та сульфаніламідами широкого спектру дії, антигістамінними препаратами і особливо їх комбінацією не виправляє, а посилює імунну недостатність (Земсков А. М.) (1). Всі перераховані вище зміни в імунному статусі сприяють збільшенню числа ГРВІ у пацієнтів з хронічними захворюваннями серцево-судинної та бронхолегеневої систем. Кількість ГРВІ у пацієнтів, які страждають бронхіальною астмою, становить до 4 разів за 6 місячний період з жовтня по квітень, причому кожен епізод триває по 11-14 днів (Лусс Л. В. та співавт.) (12). Збільшується ризик виникнення бактеріальних ускладнень (Земсков А. М. та співавт.) (2). Яскраво відображає дану закономірність образний вислів: «Грип виносить вирок, а бактеріальна флора приводить його у виконання». З іншого боку, респіраторні вірусні захворювання самі мають істотний негативний вплив на перебіг серцево-судинної патології та бронхолегеневих захворювань (Лусс Л. В. та співавт., Куделя Л. М. та СОАТО.) (10, 11, 12). У пацієнтів з ІХС на тлі грипу та інших ГРВІ відзначаються порушення мікроциркуляції і гемореології, особливо сильно проявляються до періоду реконвалесценції. Дані зміни пояснюють розвиток загострень ІХС, а також провокують розвиток інфарктів міокарда вже після перенесеної вірусної інфекції. Групами ризику по розвитку є хворі з ангінозними болями, змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ, порушеннями ритму і провідності і особливо хворі з постінфарктним кардіосклерозом (Богомолов Б. П. та співавт.) (3). Відомо, що у хворих з гіпертонічною хворобою у гострий період грипу частіше виникають гіпертонічні кризи, гострі порушення мозкового кровообігу (Малий В. П. та співавт.) (4). Відстрочена летальність у пацієнтів з кардіопатологією після перенесених ГРВІ найчастіше не розглядається як наслідок респіраторної інфекції і не зв'язується з методами лікування ГРВІ у даної категорії хворих. Наслідком цього є недооцінювання справжніх результатів ГРВІ, а також тактики лікування кожного конкретного пацієнта. Згідно з літературними даними, близько 20-30% загострень хронічних обструктивних хвороб легенів і бронхіальною астмою викликані гострими респіраторними вірусними інфекціями (Єршов Ф. І. та співавт., Хаитов Р. М. та співавт., WW Busse, PJ Sterk) (13, 14, 15, 16). Все вище перераховане, визначає необхідність впровадження в клінічну практику лікарських засобів, що активують неспецифічні фактори противірусного захисту організму, і в першу чергу систему інтерферонів, якій належить ключова роль у противірусної захисту (Л. В. Лусс і співавт.) (12). Принципам ведення пацієнтів з обтяженим анамнезом був присвячений симпозіум, що проходив в рамках III-го Національного Конгресу терапевтів, що проходив у м Москві з 5 по 7 листопада 2008 Голова симпозіуму д. М. Н. Хитров Н. А., відкриваючи симпозіум, сказав, що кількість пацієнтів з хронічними захворюваннями неухильно зростає. Це вимагає відповідного підходу до вибору лікувальної тактики та профілактичних заходів з урахуванням тих порушень, які є у пацієнтів з обтяженим анамнезом. Можливостям профілактики і лікування ГРВІ у хворих з хронічною патологією було присвячено дві доповіді. В обох випадках препаратом вибору був препарат «Анаферон». Анаферон володіє різнобічним дією на імунну систему, впливаючи на всі механізми протиінфекційного захисту. Механізм дії Анаферона полягає у впливі на систему ендогенних інтерферонів (ІФН). За рахунок комплексного впливу на вироблення різних пулів інтерферонів (ІФН і ІФН-) Анаферон має подвійну дію. Підвищуючи вироблення ІФН- Анаферон проявляє противірусну активність широкого спектра, а за рахунок впливу на вироблення ІФН- - надає модулюючий вплив на імунну відповідь (5-9). При цьому препарат сприяє підвищенню функціональної активності макрофагів і NK-клітин (цитотоксичні лімфоцити), які лизируют вже заражені клітини. Діючою речовиною Анаферона є надмалі дози антитіл до гамма-інтерферону (ІФН) людини. Технологія виробництва препарату забезпечує його високу фармакологічну активність при наднизькому змісті діючої речовини, що забезпечує його видатний профіль безпеки. Доцентом кафедри інфекційних хвороб Уральської державної медичної академії д. М. Н. Веревщіковим В. К. були повідомлені результати, проведеного на кафедрі, відкритого порівняльного рандомізованого дослідження з вивчення клінічної ефективності Анаферон для лікування ГРВІ у пацієнтів з обтяженим кардіологічним анамнезом. Під наглядом перебувало 55 пацієнтів, що поступили в клініку інфекційних хвороб з діагнозом ГРЗ. У всіх пацієнтів були в анамнезі хронічні серцево-судинні захворювання: ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, стенокардія, постінфарктний кардіосклероз. Методом рандомізації було сформовано 2 групи: основна (n = 30) і група порівняння (n = 25). Пацієнти основної групи на додаток до дезинтоксикационной, симптоматичної, патогенетичної терапії отримували Анаферон з лікувальної схемою з першого дня госпіталізації. Ефективність застосування Анаферон оцінювалася за даними клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, з обов'язковою оцінкою імунологічних параметрів і ЕКГ-моніторингом. За даними дослідження було відзначено, що застосування Анаферон в комплексній терапії ГРЗ у пацієнтів з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи сприяло скороченню тривалості періоду лихоманки в 1,4 рази, інтоксикації - в 2 рази, скорочувало тривалість катаральних явищ і сухого кашлю в 1,6 рази, що сприяло скороченню перебування пацієнтів у стаціонарі. Дослідження імунного статусу пацієнтів показало, що стимульована продукція ІФН і ІФН- в період реконвалесценції була в 1,9 разів вище в групі, що отримувала Анаферон. У пацієнтів основної групи відзначена нормалізація співвідношення субпопуляцій лімфоцитів і підвищення в 2,3 рази рівня клітин - природних кілерів. Як зазначив доповідач, активізація фагоцитарної активності сприяла гладкому перебігу інфекційного процесу: у пацієнтів, які отримували Анаферон, не було зареєстровано бактеріальних ускладнень, тоді як у групі порівняння вони виявлялися у кожного четвертого пацієнта. Дослідження в динаміці показників ЕКГ у пацієнтів, які отримували Анаферон, не виявило істотних змін, за винятком синусової тахікардії, яка корелювала з виявляється в цей період гіпертермією. Тоді як у групі порівняння в період розпалу захворювання відзначалися посилення ознак ішемії міокарда. Важливо відзначити, що в результаті включення Анаферона в схему лікування ГРВІ у пацієнтів, що страждають серцево-судинною патологією, скоротилася тривалість перебування в стаціонарі. В основній групі середня тривалість перебування у відділенні склала 6,4 ± 1,1 дня, у групі порівняння цей показник був вищим і становив 8,6 ± 0,8 дня, а у пацієнтів з бактеріальними ускладненнями терміни перебування в стаціонарі збільшувалися ще на 3 -5 днів у зв'язку з проведенням антибактеріальної терапії. Профілактиці ГРВІ та грипу у хворих з патологією бронхолегеневої була присвячена доповідь доцента кафедри факультетської терапії Казанського державного медичного університету, д. М. Н. Копилова А. Н. На кафедрі було проведено відкрите, порівняльне, рандомізоване дослідження з вивчення профілактичної ефективності Анаферон по відношенню до ГРВІ у хворих з патологією бронхолегеневої. У дослідження були включені 89 пацієнтів у віці від 18 до 69 років з хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи (бронхіальна астма, хронічний бронхіт, ХОЗЛ). Завдяки проведенню рандомизации пацієнти були розділені на дві групи, порівнянні за тяжкості та хронічної патології. Основна група (n = 57) отримувала Анаферон по 1 таблетці на день протягом 3 місяців. У контрольній групі (n = 32) неспецифічна профілактика ГРВІ не проводилася. Пацієнти обох груп також отримували препарати для лікування основного захворювання. У ході дослідження було відзначено, що в групі, що отримувала Анаферон протягом періоду спостереження (90 днів) в 3 рази скоротилося число випадків ГРВІ (р <0,001), також значно знизився відсоток повторних епізодів грві (р <0,001) (рис. 1) . рис. 1. структура захворюваності на грві в групах * - відмінності між аналогічними показниками в групах статистично значущі, р у групі, що отримувала анаферон, перебіг грві було більш легким, також відмічено скорочення тривалості симптомів інтоксикації, зменшення на 3 дні періоду гіпертермії, зниження інтенсивності й тривалості катаральних явищ. доповідач підкреслив, що на тлі профілактичного прийому анаферона збільшується часовий інтервал між епізодами грві, а також скорочується кількість загострень бронхолегеневої патології (табл. 1), що узгоджується з даними інших авторів (куделя л. м. та співавт.) (10, 11) . таблиця 1. характеристика захворюваності на грві в групах. параметр основна група (n=57) контрольна група (n=32) p (t стьюдента, для часток - х2) середня кількість орві0,32 ± 0,081,13 ± 0,140,000005средняя тривалість одного грві (добу) 6,8 ± 0,996, 83 ± 0,70,98доля грві з гіпертермією% (абс.) 33,3 (6) 67 (24) 0,0215подводя підсумки, важливо відзначити, що призначення анаферона пацієнтам, що страждають хронічною серцево-судинної та бронхолегеневої патологією, сприяє скороченню захворюваності на грві та грипом, знижує тривалість і вираженість гострої вірусної респіраторної патології, зменшує кількість бактеріальних ускладнень. і що дуже актуально: попереджає розвиток загострення хронічної патології на тлі простудних захворювань у пацієнтів з груп ризику, а також покращує показники імунітету. таким чином, можна зробити висновок про доцільність застосування анаферон в комплексній терапії грві та грипу у даної категорії хворих. враховуючи позитивний комплексний вплив на всі ланки імунної відповіді анаферон рекомендований для включення в програми профілактики простудних захворювань у літніх пацієнтів і пацієнтів з груп ризику. література1. єршов ф. і., касьянова н. в. чи можлива раціональна фармакотерапія грипу та інших грві? // інфекція і антимікробна терапія.-2003.-№ 6. с.3-9.2. а. м. земсков, в. м. земсков, а. в. караулов «клінічна імунологія», м., 2006, с.174-180.3. порушення мікроциркуляції та гемореології при грипі та інших гострих респіраторних вірусних інфекціях у хворих на ішемічну хворобу серця / б. п. богомолов, а. в. девяткин, в. г. баринов, т. н. молькова // епідеміологія та інфекційні хвороби: науково практичний журнал. - 2004. - n 2. - с. 53-594. в. п. малий, м. г. романцов, т. в. сологуб грип. посібник для лікарів. - с-пб., харків - 2007.5. епштейн о. і., штарк м. б., дигай а. м. та ін. фармакологія надмалих доз антитіл до ендогенних регуляторів функцій. м .: изд. рамн, 2005. 225 с.6. учайкін в. ф., епштейн о. і., сергєєва с. а. та ін. анаферон дитячий. вітчизняний іммунокорректор з противірусну активність. посібник для лікарів-педіатрів, інфекціоністів. под ред. в. ф. учайкина. м. 2003. 31 с.7. епштейн о. і., зілов в. г., судаков к. а. елементи інформаційної біології та медицини. м.2001, 176 с.8. мартюшев-поклад а. в. механізми противірусних та імуномодулюючих ефектів надмалих доз антитіл до гамма-інтерферону. дисс ... канд. мед. наук. томськ, 2003, 119 с.9. осідак л. в., афанасьєва о. і., дріневскій в. п. анаферон дитячий. новий засіб в терапії та профілактики грз у дітей. методичний посібник для лікарів. санкт-петербург. 2003.10. куделя л. м., можина л. н., королева о. в., соколова н. б., тихомирова є. г., манжілеева т. в. комплексна терапія загострень хронічної обструктивної хвороби легень і бронхіальної астми. // сибірський консиліум. - 2007. №1 с.47-48.11. куделя л. м., сидорова л. д., мельникова е. м., можі-на л. н., попова н. в. досвід застосування індукторів інтерферону в комплексній терапії хворих на бронхіальну астму в поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легень. // сибірський консиліум. - 2008. №1 с.16-21.12. лусс л. в., тузлукова о. б., царьов с. в., рєпіна т. ю. клінічна ефективність виферона в комплексній терапії атопічний бронхіальної астми, що протікає з частими загостреннями грві. російський алергологи-ний журнал 2006; 1: 59-65.13. єршов ф. і., касьянова н. в., полонський о. в. чи можлива раціональна фармакотерапія грипу та інших грві. // консиліум медікум. випуск інфекції та антимікробна терапія. - 2003. - т.05.-№6. с.129-135.14. хаитов р. м., пинегин б. в. механізм дії і клінічне застосування імуномодуляторів. алергія, астма та клінічна імунологія, м., 2003, №8, с. 43-49.15. evans r., iii. epidemiology and natural history of asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. in: e. middleton, jr., ce reed, ef ellis, nf adkinson, jr., jw yunginger, ww busse (eds.), allergy: principles and practice. st. louis: mosby, 1993. pp. 1109-1136.16. sterk p. effects of therapy on bronchial hyperresponsiveness. asthma management. topics for the 90s. a symposium report. clinical vision ltd. second edition. 1994. p. 13-14.