Грип A / H1N1 як типова емерджентні інфекція ~ Лікування

Ви відкриваєте сторінки сайту для фахівців Подальша інформація призначена тільки для медичних працівників! Вибравши посилання "Продовжити", Ви підтверджуєте, що є фахівцем в галузі охорони здоров'я. Відмовитися ГРИП A / H1N1КАК ТИПОВА ЕМЕРДЖЕНТНАЯІНФЕКЦІЯЛеченіе Госпіталізовані хворі з більш важким перебігом грипу розміщуються в бокси або одномісні палати з закритими дверима, негативним тиском і 6-12-кратним загальним повітрообміном протягом однієї години. Повітря з приміщення може откачиваться на вулицю або реціркуліровать через спеціальні фільтри (НЕРА - high efficiency particulate air). У разі наявності ексудату для його відсмоктування, а також проведення бронхоскопії або інтубації хворого необхідно використання процедурної кімнати з негативним тиском повітря. Хворі, інфіковані новим вірусом А / H1N1 з маніфестацією клініки потребують противірусної терапії. На даний момент ці віруси чутливі до інгібіторів нейрамінідази (озельтамівіру і занамівіру), але стійкі до адамантанів (амантадину і ремантадину). Мішенню фармакологічної дії озельтамівіру і занамівіру є вірусна нейрамінідаза - фермент, вбудований в оболонку вірусу. Завдяки їй, з одного боку, відзначається вихід вірусів грипу з інфікованих епітеліальних клітин, а з іншого - прискорюється їх проникнення через слизовий бар'єр до нових епітеліальних клітин респіраторного тракту. Цей процес і блокується інгібіторами нейрамінідази. Дози і схеми, рекомендовані Всесвітньою організацією охорони здоров'я для лікування грипу А / H1N1 такі ж, як і при лікуванні сезонного грипу. Оскільки вірус H1N1 є новим, відомості з клінічної ефективності препаратів поки не існує. На підставі вивченої ефективності інгібіторів нейрамінідази в лабораторних умовах і в клініці при лікуванні хворих сезонним і пташиним грипом H5N1 можна стверджувати, що застосування інгібіторів нейраминидаз на ранніх стадіях хвороби, викликаної новим вірусом грипу H1N1 має зменшити тяжкість і тривалість захворювання; сприяти запобіганню розвитку важкої форми захворювання і летального результату. Озельтамівір (таміфлю) призначається всередину під час їжі (переноситься краще) або незалежно від прийому їжі. Лікування необхідно призначати не пізніше 2 діб від моменту захворювання. Дорослим і підліткам 12 років препарат призначають по 75 мг (капсули або суспензія) 2 рази на добу протягом 5 днів. Дітям 1 року таміфлю призначають в суспензії для прийому всередину (протягом 5 днів): 15 кг - 30 мг 2 рази / добу,> 15-23 кг - 45 мг 2 рази / добу,> 23-40 кг - 60 мг 2 рази / добу,> 40 кг - 75 мг 2 рази / добу. Занамівір призначений для лікування дорослих і дітей (від 5 років). Рекомендована доза при їх лікуванні становить 2 інгаляції (2 5 мг) два рази на день протягом 5 днів. Занамівір можна використовувати в комбінації з озельтамівіром. Раціональна противірусна терапія, як зазначалося вище, починається якомога раніше. Однак вона може застосовуватися на будь-якій стадії хвороби, так як вірусна реплікація зберігається. У деяких хворих вірус може реплицироваться протягом тривалого часу в результаті відсутності захисного імунітету до хвороби. Тому хворим з високим ризиком розвитку ускладнень і / або важким перебігом грипу лікування антивірусними препаратами слід проводити незалежно від терміну захворювання. Противірусна терапія інгібіторами нейраминидаз може бути корисною в першу чергу для наступних груп хворих: з прогресуючим захворюванням нижніх дихальних шляхів з розвитком пневмонії; для пацієнтів з хронічними захворюваннями; для вагітних. У зв'язку з наявними даними (при дослідженні на тваринах), що амантадин і ремантадин є тератогенними і ембріотоксичними при їх введенні в досить високих дозах, інгібітори нейраминидаз повинні використовуватися вагітними в тих випадках, коли потенційна користь виправдовує потенційний шкоду для плоду. Однак інформація про несприятливі ефекти озельтамівіру або занамівіру на вагітних або немовлят, народжених цими жінками, поки відсутня. При виборі інгібіторів нейрамінідази для проведення лікування необхідно враховувати їх істотні фармакологічні відмінності. Озельтамівір застосовується перорально і забезпечує більш високий систематичний рівень. Занамівір застосовується у вигляді інгаляцій і має низький рівень системного всмоктування. У зв'язку з цим при виникненні ускладнень нижніх дихальних шляхів рекомендується призначати озельтамівір. Після початку лікування сезонного грипу озельтамівіром виникають психоневрологічні симптоми, такі як сплутаність свідомості або неадекватність поведінки, зокрема, у дітей та підлітків, проте вклад озельтамівіру в ці побічні ефекти невідомий. Інгаляційно надійшов занамівір може викликати бронхоспазм, і у пацієнтів з раніше присутніми захворюваннями ДП, ймовірно, існує підвищений ризик розвитку цього серйозного побічного ефекту. До зазначених противірусних препаратів, що використовуються при грипі А / H1N1, може розвинутися резистентність. У зв'язку з цим ВООЗ проводить моніторинг резистентності до антивірусних препаратів. Самостійно приймати озельтамівір і занамівір не слід. Частота появи резистентних штамів не перевищує 1.5%. Мутації в нуклеотидної послідовності, що призводять до устойчівочті до таміфлю, виявлені у 7 з 12 секвенувати штамів H1N1 2008 виділення. Рівень стійкості до ремантадіну залишається високою, за даними В. В. Зарубаева (2008) серед 64 проаналізованих штамів грипу підтипу H1N1 стійкими виявилися 73%. Стійкість пов'язана із заміною серина на аспарагин в 31 положенні М2-белка2. Дуже перспективним і ефективним препаратом для екстреної профілактики і лікування грипу, в максимально ранні терміни інфекції, є циклоферон (метілглюкаміна акрідонацетат) 3. Препарат сприяє ингибированию репродукції, індукує синтез альфа-ІФН (1 тип) і гамма-ІФН в ранні терміни (4-8 годин) від моменту прийому препарату. Препарат є раннім індуктором цитокінів 1-го і 2-го типів. За допомогою циклоферона вдається домогтися кількох фармакотерапевтичних ефектів: стимуляції синтезу ІФН-альфа і гамма (1-го і 2-го типів), активації природного імунітету, стабілізуючого і коригуючого адаптивний імунітет (контроль Thl імунної відповіді, активація противірусного імунітету). Важливою для клініцистів є здатність циклоферона відновлювати клітинну чутливість до імунокоректорам (інтерферонам, імуномодуляторів та іншим індуктори інтерферону). Застосування циклоферону при ускладнених і неускладнених формах респіраторної інфекції, включаючи грип, в тому числі і у хворих з обтяженим преморбітним фоном, вкорочувало тривалість інтоксикаційного і гарячкового періодів, катаральних явищ з боку верхніх дихальних шляхів, що підтверджено дослідженнями В. В. Іванової (2002) , Романцова М. Г. (2003), Є. І. Кондратьєвої (2005). Показано, що циклоферон володіє цітопротекторним дією на слизову оболонку носа, знижує ступінь деструкції плоского і циліндричного епітелію, підвищує вміст лізоциму, збільшує рівень s Ig A в слині, захисна дія препарату зберігається протягом 4-6 місяців. Ефективність препарату доведена в рамках многоцентровихрандомізірованних контрольно-порівняльних післяреєстраційних досліджень, включаючи і епідеміологічні дослідження, проведені фахівцями РГМУ (професор Селькова Є. П.) та фахівцями Військово-медичної академії спільно з медичною службою Льон ВО. Препарат був рекомендований ФДМ «Центр державного санітарно-епідеміологічного нагляду» в м Москві як засіб екстреної неспецифічної профілактики ГРЗ і грипу в період підвищеного підйому респіраторної захворюваності в дитячих і підліткових колективах (наказ №17 / 22-213 від 18 серпня 2003р.). Препарат включений в стандарт медичної допомоги хворим на грип, викликаним ідентифікованим вірусом грипу (грип птахів) (Наказ Міністерства охорони здоров'я Росії №460 від 07.06.2006г). Рекомендований Федеральною службою з нагляду в сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини №0100 / 7156-05-23 від 02.09.2005г. Крім цього результати проведених рандомізованих досліджень опубліковані у вигляді методичних рекомендацій та інформаційних листів для лікарів (у 2003-2008рр) 4. Циклоферон доцільно застосовувати для екстреної профілактики захворюваності, під час епідемічного підйому. Препарат пригнічує репродукцію вірусів, володіючи иммунокорригирующим дією, нормалізує порушення в системі імунітету, такі характерні для респіраторних вірусних інфекцій, включаючи і грип. Профілактичний курс циклоферона в організованих колективах в період сезонного підйому захворюваності знижує її рівень в 2.4 рази (з 206.9 до 85.60 0), змінює ступінь тяжкості інфекційного процесу, в бік переважання легких форм захворювання, домогтися відсутності ускладнених і важких форм інфекції. Індекс ефективності і показник захисту склали 4.4 і 77.5% 5. Застосування його хворим на грип А обгрунтовано, оскільки в 73% випадків хворі на грип та ГРВІ чутливі до препарату (В. П. Малий, 2007; М. Г. Романцов із співавт., 2008). Найбільш ефективними способами боротьби з симптомами грипу у дітей до 2 років вважаються застосування зволожувача повітря в режимі «холодного туману» і відсмоктування грушею скопилася слизу. Дітям до 12 років не можна давати аспірин, оскільки може розвинутися рідкісне, але дуже серйозне ускладнення - синдром Рейє (характеризується швидко прогресуючою енцефалопатією внаслідок набряку головного мозку і жировою інфільтрацією печінки). У дітей даної вікової групи краще використовувати ацетамінофен або ібупрофен. Всі перераховані препарати сприяють зменшенню болю, гарячки та деяких інших симптомів захворювання. При наявності пневмонії проводиться лікування антибіотиками, яке повинно в цілому відповідати рекомендаціям для пневмонії. У разі підозри на супутню бактеріальну інфекцію у хворих, інфікованих новим вірусом грипу А / H1N1, в якості керівництва для застосування антибіотиків необхідно по можливості використовувати результати мікробіологічних досліджень. У пацієнтів в Мексиці розвиток пневмонії було пов'язано з недостатньою вентиляцією легенів, а госпітальна пневмонія викликалася типовими внутрішньолікарняними мікроорганізмами. Терапія кортикостероїдами у хворих на грип А / H1N1 використовується в невисоких дозах при тяжкому перебігу, що протікає з септичним шоком, гострої надниркової недостатністю. Крім того, ефективність їх, згідно з даними ВООЗ, не доведена. Тривале використання високих доз кортикостероїдів може призвести до тривалої вірусної реплікації, серйозних побічних ефектів, включаючи активацію умовно-патогенної флори. Читати далі: Профілактіка2 Грип та грипоподібні інфекції, включаючи особливо небезпечні форми грипозної інфекції. Бюлетень проблемної комісії під редакцією В. І. Покровського, Д. К. Львова, О. І. Кисельова, Ф. І. Ершова.-Санкт-Петербург.-2008.-С. 97-98.3 Препарат включений у федеральний стандарт лікування грипу, включаючи і грип птахів. (Наказ Міністерства охорони здоров'я Росії № 460 від 07.06.2006г.) 4 Профілактика респіраторних захворювань у період епідемічного підйому (за матеріалами плацебо-контрольованих, порівняльно-контрольованих багатоцентрових досліджень). М., 2003. Затверджено в ГУ НІІЕМ ім. Габричевского. Методичні рекомендації №23 Департаменту охорони здоров'я м Москви «Застосування циклоферону дляекстренной профілактики ГРВІ в організованих колективах» .- Москва.-2008р. «Багатоцільова монотерапія» циклофероном як засіб екстреної профілактики ГРЗ. Інформаціонноепісьмо для лікарів. Затверджено Комітетом з охорони здоров'я Адміністрації м Саратова від 19.01.2004г. за №01-47 / 104. Порівняльна профілактична та фармакоекономічних ефективність противірусних препаратів пріострих респіраторних захворюваннях / Під загальною ред. Романцова М. Г., Єршова Ф. І.)., 2004; .5 Ефективність циклоферону при проведенні екстреної профілактики вірусних інфекцій в організованих колективах (Методичні рекомендації для лікарів). Шульдяков А. А., Петленко С. В., Сологуб Т. В., Романцов М. Г ..- Санкт-Петербург.-2007.-16с.