Активно-пасивна МОТОmed®-терапія в реабілітації дітей з церебральним паралічем | Інтернет-видання Новини медицини і фармації

Введення Як відомо, дитячий церебральний параліч (ЦП) є важким мультифакторіальних захворюванням нервової системи, обумовленим шкідливими впливами в різні періоди внутрішньоутробного розвитку дитини (пренатально), під час пологів (натальних) або в перші місяці життя (постнатально). На підставі проведених аналізів встановлено, що приблизно в 45% випадків захворювання виникає як результат гіпоксично-асфиксического і травматичного ураження головного мозку, в 18% обумовлене вродженою формою і тільки 17% захворювань на церебральний параліч пов'язані з інфекційними захворюваннями або іншими постнатальної патологіями. Ідіопатична форма церебрального паралічу становить 19% від всіх клінічних випадків. На підставі численних статистичних даних можна припустити, що в США дитячий церебральний параліч відзначається у 1, 2 дітей, у Німеччині у 2, 3 дітей на 1000 новонароджених, причому церебральні патології найчастіше у дітей чоловічої статі (~ 60%). По Україні щорічно реєструється до 2500 дітей, загрозливих по церебральний параліч, що також приблизно становить 2 3 дитини на 1000 новонароджених. У зв'язку з цим проблема лікування дітей з церебральними парезами залишається однією з актуальних і складних проблем дитячої ортопедії та неврології як в Україні, так і за кордоном. У Західній Європі офіційно існує багато підходів до лікування цього захворювання; визнаними методиками є методи Бобата, Войта, Монтессорі, застосовувані в комплексі з різними методами аппаратівной активно-пасивної терапії. У пострадянських країнах загальне наукове визнання отримали розроблені методики В. І. Козявкіна, С. К. Євтушенко, К. А. Семе- нової. Індивідуальний підхід до кожної дитини, надання йому певної свободи вибору, індивідуальний контроль помилок і диференційований підхід при їх корекції, а також облік актуальних потреб пацієнта є основними принципами побудови перерахованих вище методик. Більшість дослідників також одностайні в тому, що лікування цього захворювання має бути раннім, тривалим і мультидисциплінарним. За кордоном вже давно доведено значущість фізичної реабілітації в медицині, зокрема в неврології, де впровадження високотехнологічного, комп'ютеризованого реабілітаційного обладнання є ефективнішим напрямом моторної реабілітації неврологічних хворих. Також не секрет, що німецька система лікування і реабілітації дітей з церебральним парезом, одна з найефективніших у світі. Вона включає в себе хірургічні, ортопедичні, медикаментозні та реабілітаційні методи лікування. У німецьких клініках розроблено цілий комплекс впливів, спрямованих на стимуляцію периферичної аферентації нейронів, починаючи з перших місяців життя хворого, основними з яких є масаж, рефлексотерапія, мануальна терапія, використання диференційованої фізіотерапії, а також аппаратівной механотерапії. Завдяки феномену взаємного посилення застосування перелічених методик дозволяє досягти більш високих позитивних результатів. Головна проблема терапії ЦП полягає у великій різноманітності клінічних форм, супутніх симптомів, а також в тяжкості рухових і психічних порушень. Як правило, в різноманітному патогенезі церебрального паралічу одне з провідних місць займають статико-локомоторним (рухові) розлади внаслідок порушення регуляції тонусу м'язів, які потребують довготривалої реабілітації. Відповідно до цього передові технології відновного лікування дітей з церебральним паралічем спрямовані на нормалізацію м'язового тонусу, зниження спастичності м'язових груп і контрактурних змін, поліпшення кровопостачання і обмінних процесів в мозковій тканині, поліпшення рухових можливостей і ходи. Також відомо, що систематична вироблення фізіологічних локомоций може не тільки сприяти зміні всієї системи центральної регуляції руху, а й стимулювати розвиток вищих психічних функцій дитини, виявляючи компенсаторні можливості дитячого мозку. Починаючи з 2007 року в програмі комплексної реабілітації хворих на церебральний параліч в деяких установах України став застосовуватися метод активно-пасивної терапії на тренажері MOTOmed gracile12, який є високоефективним засобом корекції як порушень м'язового тонусу, так і патологічних рухових стереотипів при порушеннях центральної нервової системи (ЦНС) (рис. 1). Даний метод дозволяє кількісно і якісно дозувати фізичне навантаження в процесі заняття, а також підбирати індивідуальний режим рухової активності з подальшим аналізом тренування на основі отриманих результатів. Заняття на тренажері MOTOmed gracile12 (RECK Medizintechnik Gmb H, Німеччина) проводяться за принципом виконання циклічних стереотипних локомоторних актів рук або ніг, що сприяє моделюванню виробленої в еволюції просторово-часової організації (патерн) нейром'язової активності. Дана особливість методу є передумовою формування і закріплення «більш фізіологічного патерну» по відношенню до існуючого «патологічного». Крім того, регулярні заняття на тренажері сприяють зміцненню паретичних м'язів, поліпшенню трофіки тканин, створенню нових рухових навичок, а також поліпшенню психоемоційного фону хворого. Додатково тренажер MOTOmed gracile12 можна застосовувати для підвищення аеробних можливостей організму або для зниження спастичності виконання дозованих циклічних рухів дозволяє на кілька годин знизити м'язовий тонус і збільшити обсяг рухів у тренованих суглобах, що в подальшому сприяє більш ефективній роботі, наприклад, з мануальним терапевтом. На даний момент в число лікувальних і науково-лікувальних закладів, що широко використовують метод активно-пасивної MOTOmed -терапії, входять такі відомі клініки та реабілітаційні центри, як Київський інститут геронтології та геріатрії, Український неврологічний центр Мартинюка, міжнародна реабілітаційна клініка «Еліта», реабілітаційний центр «Оберіг», реабілітаційний центр «Вітал» та багато інших. За своєю суттю всі терапевтичні тренажери торгової марки МOTOmed (www. Motomed. Com. Ua) Відповідне загальним принципам механотерапії, описаним В. І. Дов-гань і співавт. (1981), і є комбінованими тренажерами, що допомагають електронно дозувати механічне навантаження при виконанні циклічних рухів і моделювати локомоторні акти руху нижніх і верхніх кінцівок (рис. 2). Ритмічні рухи ніг створюють сприятливі умови для формування і зміцнення опори нижніх кінцівок, а динамічна робота ніг в практично безопорном положенні сприяє розвитку голеностопа. Спеціальне будова апарату дозволяє проводити тренування з використанням як звичайного стільця, так і інвалідного візка самих різних конструкцій, що важливо для пацієнтів з обмеженими можливостями. Перші опубліковані результати застосування тренажерів MOTOmed gracile12 в комплексних програмах моторної реабілітації показали високу ефективність методу щодо зменшення процесів атрофії і денервации у дітей зі спастичною диплегией, а також достовірне збільшення сили і зниження тонусу паретичних кінцівок. Крім того, одержувана на тренажері фізичне навантаження в комплексі з диференційованою фізіотерапією розвивала потреба дітей у русі та активізувала не тільки фізичну (нервово-м'язову, серцево-судинну і дихальну системи), але і розумову діяльність. У дослідженні Н. М. Полонської і співавт. було відзначено, що застосування функціональної програмованої електростимуляції в комплексі з методом роботизованою активно-пасивної MOTOmed -терапії сприяло поліпшенню кінематики кроку (збільшення обсягу активних і пасивних рухів у колінному і гомілковостопному суглобі), а також відзначалася позитивна динаміка у вигляді зниження активності спокою в мишцах- сгибателях і збільшення довільної м'язової активності м'язів-розгиначів. Крім того, застосування активно-пасивної механотерапії значно знижувало трудовитрати лікарів та інструкторів лікувальної фізкультури, що дозволяло проводити більш цілеспрямовані та ефективні процедури. До теперішнього часу метод активно-пасивної MOTOmed -терапії апробований більш ніж в 70 країнах світу на десятках тисяч хворих з різними рівнями ураження ЦНС. Апробований і впроваджений ряд диференційованих програм МОТОmed-тренінгу в залежності від рівня і ступеня тяжкості ураження ЦНС. Аналіз більшості отриманих результатів досліджень показав значні поліпшення як локомоторних, так і фізіологічних функцій організму. За допомогою комбінованих занять на тренажері створювалися необхідні передумови рухів, в більшості випадків формувалися статичні і локомоторні функції, рухові навички та вміння, попереджалося розвиток атрофії і контрактур м'язів. Наприклад, у роботі В. А. Кочеткова і співавт. були додатково відзначені більш високі показники відновлення сенсорних функцій у вигляді появи / поліпшення поверхневої і глибокої чутливості, а також поліпшення довільного сфинктерного контролю у пацієнтів з травматичною хворобою спинного мозку (ТБСМ). Таким чином, впровадження в клінічну практику нового покоління лікувально-реабілітаційних методів дозволяє максимально підвищити ефективність комплексних програм реабілітації у «традиційних» категорій неврологічних хворих, включно церебральним паралічем. Одночасно знижуються ризики розвитку несприятливих результатів і ускладнень. Опис методу Як випливає з назви, метод активно-пасивної MOTOmed -терапії включає в себе дві складові: пасивну терапію, що забезпечується за рахунок вбудованого електромотора; активну за рахунок власних зусиль пацієнта проти електронно дозируемого тренажером опору. У режимі пасивної тренування мотор під контролем мікропроцесора здійснює циклічні обертання рук або ніг на основі запрограмованих тренувальних параметрів (тривалість, число оборотів, напрямок руху). В даний час було вже багаторазово встановлено, що пасивні рухи не тільки надають механічний вплив, плавно розтягуючи спастически скорочені м'язи, але і ведуть до значного зниження їх рефлекторної збудливості і поліпшенню трофіки тканин. У режимі асистивних тренування (Сервотренування) завдяки мотору і спеціальної електронної програми пацієнт може самостійно виконувати рухи при будь-якому рівні функціональних можливостей. В залежності від рівня фізичного стану пацієнта співвідношення пасивного і асистивних компонентів можна індивідуально варіювати. У режимі активного тренування пацієнт обертає педалі за рахунок власних сил. Даний режим подібний заняттю велоергометрія. При цьому роль тренажера полягає в з- будівлі дозованої сили опору. Причому величина навантаження регулюється електронно на панелі управління. На дисплей апарату виводяться дані про режими тренування, тривалість тренування, пройдений шлях, тонусі м'язів, витраченої енергії, симетричності виконання рухів під час роботи в асистивних і активному режимах, а також багато іншої корисної інформації. Представлена ??вище модель тренажера MOTOmed gracile12 призначена для дітей і підлітків і володіє всіма функціями і режимами тренажерів всього модельного ряду. Відмітна особливість даного апарату від моделі тренажера MOTOmed viva2 для дорослих (Медичний алфавіт. Лікарня № 1/2010, с. 11) полягає в його більш компактних габаритах (відповідає дитячому росту). Виробники врахували таку важливу особливість захворювання ДЦП, як гіпертонус м'язів стегна, за рахунок чого звужується ширина стегон. На відміну від дорослої моделі тренажера MOTOmed viva2, у якого межпедальное відстань становить як мінімум 16 см, у дитячого тренажера воно всього 12 см (MOTOmed gracile12) або може варіюватися від 5 до 15 см (MOTOmed gracile5-15) залежно від моделі. Подальша особливість дитячої моделі тренажера полягає в додатковій можливості індивідуального регулювання як висоти поручня тренажера (від 66 до 92 см), так і висоти педального вузла (від 26 до 46 см) під зріст дитини. Таким чином, тренажер практично «росте» разом з маленьким пацієнтом і може ще довгий час супроводжувати його по життєвому шляху. Фіксація кінцівок до тренажера манжетами на липучках в спеціальних ложах дозволяє точно локалізувати руху в плечових, ліктьових, тазостегнових і колінних суглобах, що не розсіюючи навантаження на суглоби кистей і стоп (рис. 3). Показання до застосування активно-пасивної терапії Метод заняття на тренажерах MOTOmed gracile12 або MOTOmed gracile5-15 може використовуватися в таких розділах медичної реабілітації, як ортопедія і травматологія, неврологія, кардіологія, а також в інших галузях медицини для досягнення наступних терапевтичних цілей: оптимізація біомеханічного рухового паттерна; корекція патологічного м'язового тонусу; збільшення м'язової сили, витривалості та координації рухів; зниження наслідків патологічної знерухомленості; поліпшення пропріоцептивної чутливості; зміцнення роботи серцево-судинної Системи проектування; оптимізація вегетативної реактивності; оптимізація реакцій термінової адаптації до фізичного навантаження; запобігання появи контрактур і анкілозності суглобів; профілактика виникнення остеопорозу кісток; зниження вмісту холестерину в крові; поліпшення функції обміну речовин; поліпшення функцій травлення і виділення; зміцнення імунної системи; поліпшення психоемоційного стану; скорочення прийому медикаментів до допустимого мінімуму. Додаткова зручність застосування даного методу полягає в тому, що тренажер може експлуатуватися як в умовах спеціалізованих клінік, так і в домашніх умовах при відповідній підготовці пацієнтів і членів їх сімей. Програмне забезпечення методу Програма мотивації «MOTOmax» Захоплююча ігрова програма для поліпшення симетричності рухів і роботи серцево-судинної системи (рис. 4). Для запуску програми користувачеві досить буде вибрати в програмному меню тренажера позицію з грою «MOTOmax» і завантажити її на дисплей наступним натисканням клавіші «ОК». Основне завдання гри полягає в цілеспрямованому утриманні MOTOmax на середині п'єдесталу, внаслідок чого колобочек буде стрибати від задоволення. У процесі заняття ведеться окремий облік загальної кількості стрибків і суми залікових очок. Позитивним результатом застосування програми є поява позитивних психоемоційних реакцій у хворих з різноманітною за складністю патологією і поява мотивації до продовження занять. Стимуляція реабілітаційного процесу через змагальну (ігрову) діяльність є, на наш погляд, дуже успішним вирішенням проблеми мотивації. Програма 4-сегментної тренування Терапевтична програма 4-сегментної тренування призначена для більш інтенсивної і цілеспрямованої тренування координації руху у хворих з патологічними формами захворювання ЦНС (рис. 5). Як відомо, відновлення втрачених неврологічних функцій, наприклад, після інсульту, пов'язано зі здатністю мозку до компенсації структурних та функціональних розладів. Суть даної програми полягає в цілеспрямованому виконанні певного фрагмента кругового руху на основі специфічної постановки завдання, що сприяє більш прогресивної синаптичної пластичності головного мозку. Ця здатність головного мозку лежить в основі компенсаторно-пристосувальних реакцій, наприклад, після перенесених захворювань і ушкоджень головного мозку. Інтенсивне застосування терапевтичної програми 4-сегментної тренування буде вносити тим самим посильний внесок у відновлення втрачених при інсульті функцій (нейропластічності). Висновки Беручи до уваги вищевикладене, а також аналізуючи дані літератури, можна з упевненістю стверджувати, що в даний час метод активно-пасивної терапії на тренажерах MOTOmed є невід'ємною частиною комплексної реабілітації як дітей з церебральним паралічем, так і пацієнтів з ураженнями центральної нервової системи в багатьох країнах світу.