Лікування і профілактика атеросклерозу. Сучасні аспекти | Інтернет-видання Новини медицини і фармації

З першою доповіддю на тему «Гіпертригліцеридемія: місце в кардіоваскулярного ризику, сучасні підходи до діагностики та лікування» виступив д. М. Н. В. А. Чернишов. Відповідно до класифікації рівнів тригліцеридів (ТГ) в сироватці крові (NCEP, ATP III), рівні ТГ 5,6 ммоль / л дуже високими. На жаль, кожен 4-й чоловік та кожна 5-та жінка в Україні вимагають превентивних заходів, спрямованих на зниження рівнів ТГ в крові, а кожен 3-й житель країни після 35 років має низький рівень ХС ЛПВЩ. Місце гипертриглицеридемии (ГТГ) в кардіоваскулярного ризику визначається даними більшості епідеміологічних досліджень, результати яких свідчать про те, що концентрація ТГ до 5,0 ммоль / л достовірно віщує ІХС. Результати досліджень PROCAM і Copenhagen Male Study свідчать про те, що високий рівень ТГ і низький рівень ХС ЛПВЩ і особливо їх поєднання вносять істотний внесок у розвиток ІХС. У нещодавно завершився дослідженні INTERHEART показано, що наростання концентрації ТГ в крові пов'язане з прямим атерогенним дією, зниженням рівня ХС ЛПВЩ і прокоагулянтную ефектом. Корекція дієти при ГТГ повинна бути спрямована на зниження маси тіла, загальної калорійності їжі, вживання жирів і простих вуглеводів, слід обмежити вживання алкогольних напоїв і підвищити фізичну активність. При корекції ГТГ споживання вуглеводів має становити 55 60% від загального калоража, білків 15 20%, жирів до 30%, в тому числі насичених до 7%. Приблизно у 25% пацієнтів відзначається нормалізація ТГ в результаті дотримання дієти і зниження маси тіла. Добове споживання 4 г -3-жирних кислот (ЖК) поряд з обмеженням загальної калорійності їжі і споживання насичених жирів може знизити рівень ТГ в середньому на 20%. При недотриманні інших рекомендацій застосування тільки -3-ЖК малоефективно. Основним завданням у всіх пацієнтів з ГТГ є досягнення цільового рівня ХС ЛПНГ. Винятком є ??пацієнти з дуже високим рівнем ТГ> 5,6 ммоль / л, у яких головне завдання зниження рівня ТГ для профілактики гострого панкреатиту. Настільки високі рівні ТГ, як правило, обумовлені гіперхіломікронемія і не асоціюються з підвищеним ризиком ІХС. Крім різкого обмеження жирів (менше 15% калорійності), зниження маси тіла і збільшення фізичної активності цим хворим призначають фібрати або нікотинову кислоту. Коли рівень ТГ стає менше 5,6 ммоль / л, мета терапії зниження ХС ЛПНГ до цільових значень. При концентрації ТГ в крові 2,3 5,6 ммоль / л основне завдання зниження рівня ХС ЛПНГ. Після досягнення цільових значень ХС ЛПНГ вторинної метою терапії стає зниження ХС НЕ-ЛПВЩ. Крім корекції способу життя (зниження маси тіла і збільшення фізичної активності), особам з високим ризиком потрібна медикаментозна терапія для досягнення цільового рівня ХС НЕ-ЛПВЩ. Існує 2 підходи до зниження рівня ХС НЕ-ЛПВЩ: або призначення препаратів, що впливають переважно на рівень ХС ЛПНГ (статини), або додавання нікотинової кислоти або фібратів для зниження вмісту в крові ХС ЛПДНЩ. При рівні ТГ 1,7 2,25 ммоль / л акцент робиться на зниження маси тіла і збільшення фізичної активності. Показання до застосування фібратів: рівень ТГ> 4,5 ммоль / л; рівень ТГ 2,3 5,6 ммоль / л (при цільовому значенні ХС ЛПНГ) для зниження концентрації ХС НЕ-ЛПВЩ, зокрема ХС ЛПДНЩ; ізольована гіпоальфахолестерінеміі (знижений рівень ХС ЛПВЩ) у хворих на ІХС або її еквівалентами. Первинною метою терапії при низькому рівні ХС ЛПВЩ є зниження вмісту ХС ЛПНГ у поєднанні з корекцією способу життя. Вдруге, після досягнення цільового рівня ХС ЛПНГ, зусилля повинні бути спрямовані на зниження значення ХС НЕ-ЛПВЩ, особливо при поєднанні низького рівня ХС ЛПВЩ з ГТГ (2,3 5,6 ммоль / л). При ізольованому зниження ХС ЛПВЩ у хворих на ІХС або у пацієнтів з її еквівалентами, а також за наявності множинних факторів ризику (ФР) з імовірністю виникнення ІХС протягом найближчих 10 років більше 20% поряд з корекцією способу життя (відмова від куріння, обмеження споживання простих вуглеводів, збільшення фізичної активності, зниження маси тіла) рекомендується застосування ліків, що підвищують рівень ХС ЛПВЩ, фібратів або нікотинової кислоти. Згідно з рекомендаціями ESC і EASD (2007), у хворих на ЦД 2-го типу з ГТГ> 2,0 ммоль / л, яка зберігається після досягнення цільового рівня ХС ЛПНГ за допомогою статинів, терапія останніми повинна бути інтесифікована з метою зниження рівня ХС не- ЛПВЩ до цільового, який на 0,8 ммоль / л вище цільових значень ХС ЛПНГ (<1,8 2,0 ммоль / л). еcли у пацієнтів з цд 2-го типу на максимальній дозі статинів цільовий рівень хс лпнг або хс не-лпвщ не досягається, до лікування рекомендовано додати інгібітор всмоктування хс езітіміб. у деяких клінічних ситуаціях доцільно розглянути можливість комбінованої терапії (статини + нікотинова кислота або статини + фібрати). комбінація «фібрати + статін» в корекції гтг використовується для більш «агресивною» терапії для досягнення цільових рівнів ліпідів. поєднання фенофібрату зі статинами розглядається як ефективна і відносно безпечна терапія. поєднання симвастатину 20 мг / добу з фенофібратом 200 мг / добу в порівнянні з монотерапією симвастатином 20 мг / добу призводить до додаткового зниження рівня тг на 23%, хс лпнг на 5,4% і підвищенню рівня хс лпвщ на 8,8%; помітно зменшується пропорція дрібних щільних частинок лпнщ (дослідження safari). в даний час досліджується препарат золіп (комбінація фіксованих доз фенофібрату 145 мг і симвастатину 40 мг), який розроблений для зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у осіб з атерогенной дислипидемией (j. chapman, 2006). комбінація «фібрати + езітіміб» (фенофібрат 200 мг / добу + езітіміб 10 мг / добу) в корекції гтг визнана в даний час перспективною. згідно з результатами клінічних досліджень, при поєднанні цих препаратів рівень хс лпнг знижується на 22,4%, що достовірно вище показників, отриманих при монотерапії езітімібом і фенофібратом. щодо зниження рівня тг (на 44%) і підвищення концентрації хс лпвщ (на 19%) ця комбінація препаратів може бути корисною в корекції гтг, що поєднується з низьким рівнем хс лпвщ. нікотинова кислота в корекції гтг здатна знизити рівень тг на 20 50%, підвищити концентрацію хс лпвщ на 15 30%. пролонгована форма нікотинової кислоти (ніаспан) у добовій дозі 1 2 г вважається найбільш ефективною і відрізняється хорошим профілем переносимості. поєднання ніаспана з симвастатином 10 40 мг / добу і ловастатином 20 40 мг / сут ефективно підвищує рівень хс лпвщ (в середньому на 42 43%) і знижує рівень хс лпнг на 26 32% (дослідження hats і fats). таким чином, нормалізація рівня тг за допомогою контролю вторинних факторів і призначення фібратів або нікотинової кислоти може зменшити кардіоваскулярний ризик. результати нових клінічних досліджень з використанням комбінації статинів і фібратів, статинів і нікотинової кислоти, фібратів і нікотинової кислоти дозволяють розширити застосування комбінованої гіполіпідемічної терапії у пацієнтів з атерогенними порушеннями ліпідного обміну з метою досягнення цільових рівнів ліпідів крові. у доповіді «артеріальна гіпертензія і порушення пуринового обміну» к. м. н. в. в. божко було відзначено, що протягом останніх десятиліть все більшу увагу дослідників привертає проблема поєднання серцево-судинної патології, зокрема артеріальної гіпертензії (аг), з порушеннями обміну пуринів. до останнього часу у багатьох лікарів термін «порушення пуринового обміну» асоціювався практично тільки з терміном «подагра» та її конкретними клінічними проявами артритами і подагричними тофусами. однак поширеність подагри значно менше поширеності порушень пуринового обміну. велике популяційні дослідження, проведене майже на 5 млн пацієнтів у великобританії та фрн, показало, що подагра найбільш часто асоціювалася у великобританії з ожирінням (27,7%), а у фрн з цукровим діабетом (25,9% випадків). аг як коморбідних стан відзначалася у 17,5% пацієнтів з подагрою у великобританії і у 18,5% пацієнтів у фрн. хронічна серцева недостатність (хсн) та інфаркт міокарда реєструвалися відповідно в 7,1 і 7,4% випадків у великобританії і в 10,8 і 5,8% у фрн. все це привертає підвищену увагу дослідників до проблеми гіперурі кеміі. і в світлі посилення критеріїв для хворих метаболічним синдромом все більше дослідників пропонують вважати рівень сечової кислоти 369 мкмоль / л верхньою межею норми незалежно від статі пацієнта. тому до проблеми лікування хворих з гіперурикемією слід ставитися набагато ширше, ніж просто знижувати рівень сечової кислоти в крові. в обстеження, проведене у відділі артеріальної гіпертензії, був включений 71 хворий на гіпертонічну хворобу ii iii стадії, 3-й ступінь (класифікація українського товариства кардіологів, 2008). іхс, стабільна стенокардія напруги не вище ii функціонального класу були діагностовані у 24 хворих. у 11 хворих в анамнезі був перенесений інфаркт міокарда, у 8 хворих ішемічний інсульт. у 12 хворих спостерігалися клінічні прояви подагри. пацієнти були розділені на дві підгрупи. першу підгрупу склали 38 хворих з високим ризиком кардіоваскулярних ускладнень (ркво), другу 33 хворих з дуже високим ркво (відповідно до класифікації українського товариства кардіологів, 2008). про ступінь абдомінального ожиріння судили за величиною індексу гінзбурга. у крові визначали рівні сечової кислоти (мк), глікемії натще і після проведення перорального глюкозотолерантний тесту (пгтт), інсуліну натще, ліпідний спектр. за верхню норму рівня мк вважали 369 мкмоль / л незалежно від статі і віку хворих. у результаті дослідження встановлено, що гіперурикемія сильний, незалежний і модифікується предиктор серцево-судинної і загальної смертності у хворих з високим і дуже високим серцево-судинним ризиком (аг, іхс, хсн, метаболічний синдром / цукровий діабет 2-го типу). підвищення рівня сечової кислоти у хворих аг, незважаючи на адекватний контроль артеріального тиску, збільшує ризик серцево-судинної захворюваності та смертності. хворі на аг з високим і дуже високим ркво характеризувалися підвищенням рівня мк крові. у хворих з дуже високим ркво в порівнянні з хворими з високим ркво відзначалися достовірно вищі показники глікемії (натще і після проведення пгтт), а також збільшення рівня хс лпнщ і зменшення рівня хслпвщ в крові. у хворих на гіпертонічну хворобу абдомінальне ожиріння асоціювалося з гиперинсулинемией, гіпертригліцеридемією і гіпоальфахолестерінеміі. у хворих з артеріальною гіпертензією, метаболічним синдромом і цукровим діабетом 2-го типу з гіперурикемією перевагу слід віддавати метаболічно нейтральним препаратам, а також препаратів, що знижують рівень сечової кислоти (з урикозуричною ефектом лосартаном). при паралельному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів (нпзз) необхідно враховувати синергізм та антагонізм лікарських взаємодій препаратів. особливості застосування основних груп анти гіпертензивних препаратів інгібітори апф позитивно впливають на симпатоадреналову і ренін-ангіотензинову системи, зменшують інсулінорезистентність, володіють нефропротекторним ефектом (впливають на еферентні артеріоли нефрона). при цьому слід пам'ятати, що інгібітори апф можуть підвищувати частоту побічних ефектів алопуринолу (лейкопенія), тому при паралельному застосуванні даних препаратів необхідний контроль за показниками крові. при спільному застосуванні інгібіторів апф і нпзз необхідний контроль за дозами препаратів. діуретики. подагра це протипоказання до призначення даного класу антигіпертензивних препаратів. антагоністи рецепторів ангіотензину ii. препаратом вибору серед даної групи може служити лосартан через свої гіпоурикемічних і урикозуричного ефектів. знижувати рівень сечової кислоти здатні та інші представники даної групи препаратів кандесартан, ірбесартан, валсартан. однак цей ефект у них не такий виражений, як у лосартана. з рекомендаціями з вторинної профілактики ішемічної хвороби серця при цукровому діабеті виступив к. м. н. с. а. серік. колектив інституту приділяє значну увагу наданню допомоги практичній охороні здоров'я, розробці та впровадженню нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань внутрішніх органів. впровадження наукових розробок в практичну охорону здоров'я є одним з основних напрямків діяльності інституту. так, для практичної охорони здоров'я волинської області була рекомендована для впровадження 31 наукова розробка інституту терапії імені л. т. малої амн україни у вигляді методичних рекомендацій, патентів, нововведень. у роботі конференції взяли участь 142 лікаря волинської області. інформаційним спонсором виступила газета «новини медицини і фармації».