Артеріальна гіпертонія вагітних: патогенез, класифікація, підходи до лікування | # 02/04 | Журнал «Лікуючий лікар»

Артеріальна гіпертонія вагітних та асоційовані з нею патологічні зміни одна з основних причин материнської, фетальної і неонательной смертності, причому ці показники істотно не розрізняються в розвинених країнах і країнах третього світу. За деякими даними, прееклампсія і гіпертонія вагітних є серйозними факторами ризику розвитку після пологів ішемічної хвороби серця (ІХС) і артеріальної гіпертонії (АГ). При обстеженні 600 тис. Жінок у Норвегії встановлено збільшення ризику ІХС та АГ у 8 разів протягом 13 років у групі пацієнток, які перенесли прееклампсію з достроковими пологами. При фізіологічно протікає вагітності артеріальний тиск знижується в другому триместрі в середньому на 15 мм рт. ст. У третьому триместрі АД повертається до початкового рівня або підвищується далі. Такі флуктуації АД характерні як для нормотензівних, так і для початково гіпертензивних жінок і пацієнток з гестаційною гіпертонією. Немає єдиної точки зору щодо рівнів АТ, при яких можна діагностувати АГ при вагітності. Прийнято орієнтуватися на підвищення АТ в другому триместрі в порівнянні з рівнем першого триместру або показниками до вагітності. Однак оцінка абсолютних значень АТ (САТ> 140 мм рт. Ст. Або ДАТ> 90 мм рт. Ст.) Вважається більш достовірної при діагностиці АГ під час вагітності. Патогенез На тлі гормональних змін, супутніх вагітності, розслабляються гладкі м'язи судин, відбувається подальше формування плацентарного кровотоку і кровообігу плоду, збільшується об'єм циркулюючої крові. Для вагітності характерна затримка натрію і води, причому ретенция натрію становить близько 900 ммоль, а затримка води 6 8 л. Приблизно 2/3 затриманих води і натрію розподіляються в організмі матері. Також зазвичай має місце дилатація приносить і виносить артеріол клубочка зі збільшенням на 50% ниркового плазмотока та клубочкової фільтрації. Інший фізіологічний феномен полягає у зміні при вагітності регуляції антидіуретичного гормона (АДГ). Виникає зрушення «пусковий точки» вивільнення АДГ. Наслідком цього є диспропорційно затримка води в організмі, помірна гіпонатріємія розведення і зниження осмоляльності сироватки крові. Крім того, в третьому триместрі під дією плацентарної вазопрессінази збільшується метаболічний розпад АДГ, у зв'язку з чим можуть виникати симптоми нецукрового діабету. Серед механізмів, що призводять до підвищення артеріального тиску під час вагітності, розглядаються коливання рівнів гормонів прессорной і депрессорной систем, таких, як натріуретіческій пептид і ендотеліальні фактори. Крім того, при вагітності відзначається підвищення в циркулюючої крові реніну, ангіотензину, кортикоидов, особливо альдостерону, дезоксикортикостерону і прогестерону. Є також дані про зміну секреції вазодилятуючий простаноїдів, NO-синтази (NOS) та оксиду азоту, відповідальних за зниження периферичного опору при нормально протікає вагітності. Розвиток гіпертонії під час вагітності часто передує прееклампсії (ПЕ), розуміння патогенезу якої вкрай важливо, враховуючи тяжкість і прогноз даної патології. Етіологія і патофізіологія ПЕ остаточно неясні. Серед механізмів ПЕ розглядаються різні порушення. Плацентарні порушення. Можливо, в основі лежить ремоделирование спіральних артерій, що приводить до матково-плацентарної гіпоксії, посилювати яку можуть речовини, що ушкоджують ендотелій судин матері. Встановлено, що при ПЕ порушується експресія цитотрофобласт, молекули адгезії запускають процес васкулярного ремоделювання. Інші автори відзначають, що у жінок з генним варіантом Т235 ангіотензиногена може змінюватися активність локальної РААС в судинах плаценти, що загрожує неадекватним ангіогенезом з можливим тромбоутворенням в судинах малого діаметру. Надається значення факторів, що призводить до апоптозу, людському лейкоцитарному антигену G (який може мати значення в порушенні материнської толерантності до плаценти), збільшенню факторів росту трофобластов та інших плацентарних протеїнів. Порушення реактивності судин. Підвищення реактивності судин матері внаслідок впливу ендогенних пресорних субстанцій може призводити до лабільності артеріального тиску і є причиною периферичної вазоконстрикції, що спостерігається при ПЕ. Теорії розвитку ПЕ будуються на припущенні про порушення балансу вазодилатуючих простаноїдів та інших пресорних систем, таких, як ендотелін і ангіотензин II, і наявності рецепторних порушень з появою аутоантитіл агоністів АТ1-рецепторів. Крім того, спостерігається пошкодження продукції NOS, NO-залежної і незалежної вазодилатації. Ендотеліальна дисфункція матері може бути також викликана підвищенням рівня цитокінів, дефіцитом вітамінів і мінералів або оксидативного стресу. Встановлено, що стан вагітності призводить до дисбалансу активності циркулюючих антиоксидантів і оксидантов на користь останніх. Може підвищуватися продукція вільних радикалів. Інсулінорезистентність і симпатична гіперактивність. У патофізіології АГ доведена роль інсулінорезистентності (ІР). Інсулінорезистентність властива нормально протікає вагітності. Деякі дослідники відзначають більш високу ІР у жінок з ПЕ і у жінок з преекламптіческой вагітністю в анамнезі. Підвищення тонусу САС, що описується при ПЕ, можливо, зумовлено гиперинсулинемией і може призводити до вазоконстрикції. Активність системи РААС. На відміну від здорових вагітних жінок, жінки з ПЕ мають більш низькі рівні циркулюючих компонентів цієї системи. У той же час відзначається активація клітинних і тканинних компонентів РААС, які викликають ремоделирование судин плаценти. При ПЕ зростає чутливість рецепторів до А2 в різних тканинах. Поліморфізм гена ангіотензиногена підвищує частоту ПЕ. Імунологічні зміни. В етіології ПЕ велику роль відіграє фетоплацентарний антиген. Більш висока частота ПЕ при першій вагітності також підтверджує імунну теорію. Ризик при ПЕ звичайно знижується при повторних вагітностях, при цьому якщо батько іншого, то ризик повертається до вихідного. Ця концепція суперечить поширеній думці, що тривалі інтервали між вагітностями з одним і тим же партнером часто асоціюються з ПЕ. Генетичні чинники. Наявність гена або генів-предикторів розвитку ПЕ вказує на сімейну природу ПЕ. Показаний спадковий ризик ПЕ і описані кілька специфічних алелей, асоційованих з ПЕ (вперше це описав Chesley в 60-х рр.). Генні варіації, пов'язані з АГ, тромбофілією, ендотеліальної дисфункцією, вазоактивними гормонами досліджувалися в різних комбінаціях. Результати неоднозначні. Класифікація АМУ вагітної жінки діагностується артеріальна гіпертонія у таких ситуаціях: САД> 140 мм рт. ст., а ДАТ> 90 мм рт. ст .; підвищення САД на> 25 мм рт. ст. або ДАТ на> 15 мм рт. ст. в порівнянні з АТ до вагітності або в першому триместрі. Хронічна (раніше існувала) гіпертонія зустрічається у 1 5% вагітних і характеризується АТ> 140/90 мм рт. ст. АГ була до вагітності або з'явилася до 20-го тижня вагітності і реєструвалася більш ніж 42 дня з моменту виявлення. Така АГ може асоціюватися з протенуріей. Гестаційна гіпертонія індукується вагітністю та не характеризується протенуріей. Гестаційна гіпертонія, асоційована з достовірною протеїнурією (більше 300 мг / л або більше 500 мг на 24 год), розцінюється як прееклампсія. Ця гіпертонія розвивається після 20 тижнів. вагітності. У більшості випадків прогресує протягом 42 днів з моменту реєстрації. Гестаційна гіпертонія характеризується порушенням органної перфузії. Раніше існувала АГ + нашарувалися гестационная гіпертонія з протеїнурією. Раніше існуюча АГ, асоційована з прогресуючим підвищенням артеріального тиску і екскрецією білка> 3 г / сут після 20-го тижня вагітності; в старій класифікації позиціонувалася як «хронічна гіпертонія з ризиком прееклампсії». Неклассіфіціруемая гіпертонія це гіпертонія з наявністю системних проявів або без них у випадках, коли АГ вперше зареєстрована після 20-го тижня вагітності. Повторний контроль АТ необхідний на 42-й день або пізніше. Якщо артеріальна гіпертонія протягом цього часу прогресувала, то ситуація повинна класифікуватися як гестаційна гіпертонія з протеїнурією або без протеїнурії. Якщо гіпертонія НЕ прогресувала, випадок слід класифікувати як АГ, що існувала раніше (хронічна гіпертонія). Набряки зустрічаються у 60% жінок при нормальному перебігу вагітності і не є приводом для діагностики прееклампсії. Підвищення артеріального тиску при вагітності, особливо гестационная гіпертонія, з протеїнурією і без неї, може призводити до гематологічним, нирковим і печінковим змінам, що погіршує прогноз для матері та плоду. Для вагітних жінок з артеріальною гіпертонією рекомендується комплекс загальноклінічних лабораторних досліджень (табл. 1). Антигіпертензивна терапія Більшість жінок з раніше існуючої артеріальною гіпертонією мають під час вагітності АГ легкого або середнього ступеня (140179/90109 мм рт. Ст.) Та низький ризик кардіоваскулярних ускладнень протягом вагітності. Гіпертонічна хвороба при нормальній функції нирок свідчить про гарний прогнозі для матері та плоду, такі жінки кандидати на нелекарственного терапію, так як в даний час не доведено, що результати фармакотерапії абсолютно безпечні для плода. Нефармакологічне лікування АГ призначається вагітним з САД 140149 мм рт. ст. та / або ДАТ 90 99 мм рт. ст. Тактика ведення залежить від рівня АТ, віку вагітної, наявності факторів ризику для матері та плоду і включає динамічне спостереження, обмеження фізичної активності, відпочинку в ліжку в положенні на лівому боці. Рекомендується звичайне харчування без обмеження солі. Превентивні дії, спрямовані на зниження ризику розвитку гестаційної гіпертонії і, особливо, попередження еклампсії, що включають призначення препаратів кальцію (2 г на день), препаратів риб'ячого жиру і малих доз аспірину, невиправдані, зокрема щодо плоду. Проте малі дози аспірину застосовуються у жінок з ранньою (термін вагітності менше 28 тижнів.) Прееклампсією. Зниження маси тіла сприяє зменшенню показників ДАТ у невагітних, але не рекомендується жінкам з ожирінням під час вагітності, так як може призводити до гіпотрофії плода. Обсяг і тривалість лікарської терапії у жінок з хронічною гіпертонією залишаються на стадії обговорення. Необхідність лікарської терапії у вагітних з важкою гіпертонією не викликає сумніву. Терапевтичні втручання при артеріальній гіпертонії під час вагітності повинні знижувати ризик для матері та плоду. При САД> 170 мм рт. ст. та / або ДАТ> 110 мм рт. ст. показана термінова госпіталізація. US FDA (Food and Drug Administration) регулярно публікує дані з безпеки різних лікарських препаратів під час вагітності. Згідно представленої класифікації, лише дуже небагато препарати можуть бути віднесені до категорії А, в той час як більшість лікарських засобів, що застосовуються для лікування артеріальної гіпертонії у вагітних, відноситься до категорії С (табл. 2). Центральні 2-агоністи Метилдопа (допегит, альдомет, допанол) є препаратом першого ряду для лікування АГ у вагітних. Ефективність цього препарату доведена. У 70-ті рр. в рандомізованому плацебоконтроліруемом дослідженні показано зниження перинатальної смертності на тлі прийому метилдопи. В ході іншого дослідження вивчалися віддалені наслідки у дітей, матері яких приймали цей препарат під час вагітності, не було виявлено негативних ефектів протягом 7 років. Препарат не порушує матково-плацентарний кровотік і гемодинаміку плода. Таким чином, метилдопа безпечний як для матері, так і для плода. Гіпертензіологі часто критикують акушерів за використання цього препарату, вважаючи, що метилдопа менш ефективний і гірше переноситься, ніж нові лікарські засоби. Проте всі порівняльні дослідження метилдопи та інших антигіпертензивних препаратів не довели переваг в ефективності та безпеки останніх. Інший 2-агоніст клонідин (клофелін, гемитон) може призначатися вагітним жінкам, хоча досвід його використання менш широкий. Так, в одному дослідженні ефективність і безпеку цих препаратів були рівноцінними. Інше дослідження у госпіталізованих пацієнток дозволило встановити, що клонідин у вигляді монотерапії або комбінації з плацебо або гідралазином знижує частоту передчасних пологів. Призначення клонідину слід уникати на ранніх термінах вагітності через ризик ембріопатій. В одному небольшме неонатальному проспективному дослідженні в групі клонідину було зареєстровано почастішання випадків діссомніі. Крім того, цей препарат в останні роки використовується порівняно рідко через інших побічних ефектів (сухість у роті, депресія, синдром відміни). Вазодилататори Парентеральне призначення гидралазина не є терапевтичним варіантом вибору для лікування раптового підвищення артеріального тиску у вагітних, так як його використання асоційоване з більш високим перинатальним ризиком в порівнянні з іншими препаратами. Однак існує і протилежна точка зору. Для лікування хронічної АГ він використовується як засіб другого ряду в комбінації з метилдопою або -адреноблокаторами. В якості побічних ефектів описуються головний біль, запаморочення, тахікардія. Існують обмежені дослідження, присвячені успішному використанню гидралазина у вигляді монотерапії. Незважаючи на велику кількість літератури з цього питання, безпека 2-адреноблокаторів (БАБ) у вагітних жінок і показання до їх призначення досі не ясні, через суперечливі результатів досліджень. У багатьох роботах лікування даними препаратами призначалося пізно, що ускладнює оцінку достовірності негативних ефектів, особливо затримки розвитку плода. Більша кількість ускладнень при застосуванні БАБ стосується плода. Ці препарати можуть порушувати стійкість серцево-судинної системи плода до гіпоксії, викликати брадикардію, пригнічення дихання, гіпоглікемію і затримку розвитку. Багато із зазначених ефектів отримані при дослідженні на тваринах і з описових повідомлень. І тільки затримка розвитку плода доведена документально. У більшості великих досліджень на людях не отримано переконливих доказів виникнення інших побічних ефектів у плода. Застосування атенололу асоціюється зі збільшенням частоти випадків затримки розвитку плода і зниженням маси плаценти через його здатності підвищувати опір у судинах плода (пупкової артерії і аорті). Однак при контрольному дослідженні, проведеному через рік, цей вплив не підтвердилося. Найімовірніше, тільки тривале застосування атенололу супроводжується зазначеними побічними ефектами, тоді як його короткочасне використання на пізніх термінах відносно безпечно. При початку лікування в пізні терміни вагітності атенолол, метопролол, пиндолол і окспренолол не викликали небажаних ефектів. Ці препарати показані для тривалої терапії АГ у вагітних, якщо метилдопа і гідралазин (і навіть лабетолол) не контролюють АД або не можуть бути призначені за якийсь іншої причини. адреноблокатори Дані по використанню цих препаратів при вагітності мізерні, описові та недоказові. Єдиним показанням до їх призначення є рідкісні випадки феохромоцитоми у вагітних. -, Адреноблокатори лабетолол являє собою найбільш вивчений препарат цієї групи, що застосовується у вагітних з АГ. Парентеральні форми використовуються для лікування важкої форми артеріальної гіпертонії. Деякі дослідники вважають, що препарати цієї групи більш ефективні і безпечні (включаючи частоту таких побічних ефектів, як головний біль, аритмії, припливи), ніж парентеральне введення гидралазина. Інші дослідники не знаходять відмінностей. Дані по використанню лабетолол при хронічній АГ у вагітних представлені кількома рандомізованими дослідженнями, в ході яких не вдалося виявити ніяких переваг лабетолол перед метилдопою. Повідомлення про затримку розвитку плода на фоні прийому лабетолол суперечливі, віддалені результати у дітей невідомі. Можливий гепатотоксический ефект. Лабетолол, таким чином, може бути використаний як засіб другого ряду. Антагоністи кальцію Ці препарати використовуються для лікування гострої і хронічної АГ у вагітних. Більшість досліджень описові і стосуються використання антагоністів кальцію (АК) при тяжкій АГ. Пероральні короткодействующие препарати можуть спровокувати різке неконтрольоване падіння артеріального тиску (зниження плацентарного кровотоку і зниження церебральної перфузії матері).