Нове в кардіології | Інтернет-видання Новини медицини і фармації

Діуретики як препарати другої лінії для лікування артеріальної гіпертензії У Ванкувері (Канада) 13 жовтня 2009 були представлені дані нового огляду досліджень, в якому йдеться про те, що діуретики як препарати другої лінії для лікування артеріальної гіпертензії (АГ) знижують артеріальний тиск (АТ) в тій же мірі, в якій вони знижують АТ при використанні їх як препаратів першої лінії. Також було показано, що ступінь зниження АТ залежить від дози діуретика. Гидрохлортиазид (ГХТ) використовувався в 92% досліджень, які увійшли до даний огляд. Цей препарат в останні роки зазнає критики. Автори цього огляду стверджують, що критика ГХТ результат неправильного відображення фактів, а їх огляд ясно демонструє, що ГХТ дійсно є препаратом, який знижує АТ, може призначатися один раз на добу і використовуватися як препарат першої та другої лінії. В даному огляді автори поставили перед собою мету оцінити і порівняти додаткове зниження артеріального тиску і частоту розвитку побічних ефектів при використанні діуретиків як препаратів другої лінії в порівнянні з плацебо. Для цього використовувалися дані 53 подвійних сліпих рандомізованих контрольованих досліджень, що включали 15 129 пацієнтів з АГ (середній АТ 156/101 мм рт. Ст.). ГХТ використовувався в 49 з 53 (92%) досліджень. Тіазиди, призначувані як препарати другої лінії, знизили АТ на 6/3 мм рт. ст. при одноразовому прийомі та на 8/4 мм рт. ст. при призначенні двічі на добу. Антигіпертензивний ефект був подібним з тим, який відзначався при використанні тіазидів як монотерапії. Додавання тіазиднихдіуретиків забезпечувало більше зниження артеріального тиску, ніж при монотерапії без тиазидов. У трьох дослідженнях призначалися петльові діуретики. Ступінь зниження АТ на тлі їх прийому була порівнянна з тіазиднимидіуретиками (6/3 мм рт. Ст.), Що свідчило про відсутність даних про перевагу петльових діуретиків над тіазидними. В огляді також показано, що антигіпертензивний ефект ГХТ не залежав від того, до якої групи гіпотензивних препаратів він додавався. Це спростовує раніше висловлене F. Messerli положення, що ефект ГХТ в дозі 12,5 мг доведений тільки для поєднання з інгібіторами АПФ або блокаторами А2-рецепторів, але не з антагоністами кальцію. Обмеженнями даного дослідження було те, що більшість досліджень були короткостроковими, що не дозволяло оцінити довгострокові побічні ефекти. Крім того, більшість включених пацієнтів були білої раси, ступінь зниження АТ в інших етнічних групах невідома. (Chen J., Heran B., Wright J. et al. Blood pressure lowering efficacy of diuretics as second-line therapy for primary hypertension // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. 4. CD007187. Abstract) Добовий чергування можуть збільшувати ризик розвитку серцево-судинних захворювань у лікарів Представлені недавно дані демонструють, що ризик розвитку серцево-судинних захворювань у лікарів збільшується при добовому режимі роботи на вимогу. Для оцінки впливу режиму роботи на частоту розвитку серцево-судинних, нейроендокринних і запальних процесів було обстежено 30 здорових лікарів (70% чоловіків, середній вік 35,5 року). Одні добу вони працювали 8 годин протягом звичайного робочого дня, а потім 16 годин в режимі чергування на вимогу. Іншого разу лікарі працювали тільки в денний час (контроль). Лікарям було проведено добове моніторування ЕКГ і артеріального тиску (АТ) при різних режимах роботи. Також були зроблені аналіз крові на початку і в кінці кожного робочого дня, аналіз добової сечі, вівся щоденник подій. За даними ЕКГ, лікарі, які працювали в режимі чергування на вимогу, мали достовірно більшу частоту серцевих скорочень в період між північчю і 6 годинами ранку в порівнянні з контролем. Крім того, у них спостерігалося збільшення низькочастотних складових серцевого ритму. Середньодобове діастолічний АТ (83,5 мм рт. Ст. Проти 80,2 мм рт. Ст., Р = 0,025), середнє нічний діастолічний АТ (75,4 мм рт. Ст. Проти 73 мм рт. Ст., Р = 0,028) і відсоток підвищених (більше 125 мм рт. ст.) вимірювань для систолічного артеріального тиску в нічний час (35,7% проти 27,7%, Р = 0,031) були достовірно вище при черговому режимі роботи в порівнянні з контролем. Екскреція норадреналіну була достовірно вище при роботі в режимі чергування на вимогу, ніж при контрольному режимі роботи (46,0 г / мл проти 36,0 г / мл, Р = 0,007). Концентрація тумор-некротичного фактора a достовірно збільшувалася з 0,05 пг / мл на початку до 0,76 пг / мл в кінці (Р = 0,045) роботи в режимі чергування. При цьому концентрація тумор-некротичного фактора достовірно корелювала з кількістю чергувань на місяць. Автори говорять про те, що чергування пов'язані c розладами сну, що приводять до таких психобіологічний порушень, як зміщення серцевого автономного контролю парасимпатичної активації в сторону симпатичної, збільшення симпатоадреналового викиду і запальної відповіді. (Steptoe A. et al. // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 2606-2613) Прихильність до лікування на ранніх етапах розвитку артеріальної гіпертензії попереджає виникнення кардіоваскулярних подій Пацієнти з уперше встановленим діагнозом артеріальної гіпертензії (АГ) без наявності кардіоваскулярних подій мають менший ризик розвитку ускладнень, якщо у них високий ступінь прихильності до лікування. Використання антигіпертензивних препаратів, як було показано в численних дослідженнях, знижує ризик розвитку інсульту і коронарних подій на 21 і 34%. Прихильність до лікування залишається проблемою. Припиняють приймати препарати від 5 до 10% пацієнтів на рік, з них 50 60% вже в перші 6 місяців лікування. У дослідження було включено 18 806 пацієнтів з вперше встановленим діагнозом артеріальної гіпертензії у віці старше 35 років без наявності кардіоваскулярних подій в анамнезі. За рівнем прихильності до лікування пацієнти були розділені на три групи: висока (> 80%), помірна (40 79%) і низька (<40%). вивчалася частота розвитку гострого коронарного синдрому, інфаркту міокарда, стенокардії або цереброваскулярних подій (інсульт, транзиторна ішемічна атака). через 6 місяців після установки діагнозу 8,1; 40,5 і 51,4% пацієнтів мали високу, помірну і низьку прихильність до лікування відповідно. частота випадків розвитку гострих кардіоваскулярних подій склала 7,4; 8,4 і 7,5 на 1000 людей на рік відповідно в групах з низькою, помірною та високою прихильністю. при багатофакторному аналізі після стандартизації за віком, статтю, використанню інших медикаментів, супутнім захворюванням частота розвитку кардіоваскулярних подій була на 38% менше при високій прихильності в порівнянні з низькою. автори роблять висновок, що освітня стратегія та заходи з залученням медичних працівників і пацієнтів, які фокусуються на спрощення дозового режиму і збільшення довіри до лікаря, можуть поліпшити мотивацію пацієнтів до прийому призначених препаратів. (mazzaglia g. // circulation. 2009. vol. 120. p. 1598-1605) контроль артеріального тиску поліпшується при командній тактиці ведення пацієнтів у дослідженні b. carter зі співавторами було показано, що командна тактика ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією (аг) сприяє більшому зниженню артеріального тиску, ніж традиційна тактика. у даному дослідженні проаналізовано результати 37 спостережень, в яких порівнювали принаймні дві групи пацієнтів. у пацієнтів однієї групи застосовувалася традиційна тактика ведення, у пацієнтів іншої групи додаткові заходи. при застосуванні таких заходів рівень систолічного артеріального тиску (ат) достовірно знижувався, в середньому на 9,3 мм рт. ст. при залученні фармацевтів, на 8,75 мм рт. ст. після проведення освітньої роботи з лікування аг з пацієнтами, на 4,8 мм рт. ст. при залученні медичних сестер, на 4 мм рт. ст. при використанні алгоритмів лікування. імовірність успішного лікування аг достовірно збільшувалася при використанні додаткових заходів в 2,89 рази при залученні фармацевтів, в 2,17 рази при спільній роботі фармацевтів і лікарів загальної практики, в 1,69 рази при залученні медичних сестер. на закінчення автори радять ввести в нові рекомендації з лікування аг зміни, які стосуватимуться організації системи охорони здоров'я, з використання компонентів командного лікування. (arch. intern. med. 2009. vol. 169. p. 1748-1755) гіпертензія «білого халата» і прихована гіпертензія є предикторами стійкою артеріальної гіпертензії дослідники з мілана представили дані, згідно з якими люди з артеріальною гіпертензією (аг) «білого халата »або прихованої аг мають високий ризик розвитку стійкої гіпертензії. g. mancia з колегами встановили, що особи з аг «білого халата» або прихованої гіпертензією мають в 2,5 і 1,8 рази вище ризик розвитку стійкої аг протягом 10 років, ніж нормотензівной пацієнти. ці дані були отримані при спостереженні за 1412 пацієнтами учасниками дослідження pamela. при першому огляді 16,1% учасників мали аг «білого халата» (офісне ат вище 140/90 мм рт. ст., середньодобове ад менше 125/79 мм рт. ст. або ад при самомоніторірованіі менше 132/82 мм рт. ст .), 8,9% приховану аг (офісне ат менше 140/90 мм рт. ст., середньодобове ад 125/79 мм рт. ст. і вище або ад при самомоніторірованіі 132/82 мм рт. ст. і вище). 54,1% були нормотензивними, 20,9% мали стійку аг. протягом наступних 10 років у 42,6% учасників дослідження, що мали аг «білого халата», і у 47,1% мали приховану аг розвинулася стійка аг у порівнянні з 18,2% пацієнтів, які на початку дослідження були нормотензивними. після стандартизації за віком і статтю аг «білого халата» і прихована аг асоціювалися зі збільшенням ризику виникнення стійкої аг відповідно в 2,51 і 1,78 рази (р <0,0001). таким чином, це дослідження вперше продемонструвало, що аг «білого халата» і прихована аг при тривалому існуванні призводять до розвитку стійкої аг, яка, в свою чергу, є чинником ризику розвитку коронарних подій та інсульту. це означає, що дані стану не настільки клінічно незначущі, як вважалося раніше. (hypertension. 2009. advance online publication) антигіпертензивні препарати при вагітності: неясні відповіді щодо ризику розвитку вроджених вад серця у журналі hypertension 8 червня були опубліковані результати одного з найбільших досліджень, в якому було показано, що препарати для лікування аг, що приймаються під час вагітності, можуть збільшувати ризик виникнення вроджених вад серця. зазвичай антигіпертензивні препарати використовуються для лікування важкої артеріальної гіпертензії (аг) у вагітних. через високого ризику негативного впливу на плід не існує чітких рекомендацій щодо того, чи потрібно лікувати м'яку і помірну аг. попередні дослідження показують суперечливі результати. використовуючи дані національного дослідження щодо попередження розвитку вроджених вад, дослідники a. caton і співавтори спробували виявити асоціацію між застосуванням антигіпертензивних препаратів і частотою розвитку кардіоваскулярних вроджених аномалій. проаналізовано 5021 випадок вроджених вад розвитку в 10 штатах сша за період 1997 2003 рр. контрольну групу склали живі новонароджені (n=4796) без дефектів розвитку в тих же самих регіонах. матерів по телефону ретроспективно опитали на предмет наявності у них аг і використання різних препаратів для її лікування. серед матерів, у яких народилися діти з вадами, 11% мали підвищений артеріальний тиск (ат) у порівнянні з 8,9% у групі контролю. 2,4 і 1,3% відповідно брали антигіпертензивні препарати. ті, хто брав антигіпертензивні препарати на будь-якій стадії вагітності, і ті, хто не лікував аг, у більшості випадків народили дітей без серцевих вад, але малося помірне збільшення кількості таких пороків, як стеноз легеневої артерії, аномалії ебштейна і дефект міжпередсердної перегородки. у них вірогідність розвитку вродженої вади серця склала 1: 14. прийом антигіпертензивних препаратів у першому триместрі вагітності асоціювався зі збільшенням частоти розвитку стенозу клапана легеневої артерії (or=2,6), аномалії ебштейна (or=11,6), коарктації аорти (or=3,0), дефекту міжпередсердної перегородки (or=2,4). лікування, розпочате після першого триместру, асоціювалося зі стенозом клапана легеневої артерії (or=2,4), перімембранозним дефектом міжшлуночкової перегородки (or=2,3) і вторинним дефектом міжпередсердної перегородки (or=2,1). нелікування аг асоціювалася з аномалією ебштейна (or=2,1) і вторинним дефектом міжпередсердної перегородки (or=1,3). автори кажуть, що вони не проводили аналіз по групах препаратів. однак той факт, що при аг, для лікування якої призначали терапію в більш пізні терміни вагітності або яку зовсім не лікували, ризик розвитку вроджених вад був майже таким же, як і при аг, лікування якої було розпочато в першому триместрі, свідчить, що, можливо, не терапія, а сама аг пов'язана з розвитком вад. рішення про призначення лікування вагітним має прийматися індивідуально з урахуванням ризику та користі. у чеській республіці спостерігається зниження кардіоваскулярної смертності на тлі лікування артеріальної гіпертензії провідний спеціаліст у галузі гіпертензії з чехії r. cifkova представила результати дослідження post-monica, які демонструють, що в період з 1985 по 2007 р спостерігається зниження кардіоваскулярної смертності на 40% і частоти розвитку інсульту на 60%. основною причиною такої позитивної динаміки є поліпшення контролю артеріального тиску і усвідомлення необхідності лікування. у дослідження були залучені 6818 чоловіків і 7154 жінки у віці від 25 до 64 років, які спостерігалися між 1985 і 2007 смертність від кардіоваскулярних подій знизилася на 46,3% у чоловіків і на 44% у жінок, а частота розвитку інсульту відповідно на 63,2 і 63,9%. r. cifkova заявила, що чехія є однією з декількох посткомуністичних країн, в якій спостерігається зниження смертності. це пов'язано з лікуванням артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, цукрового діабету та відмовою від куріння. але внесок зниження тиску і поліпшення його контролю найбільший. поширеність артеріальної гіпертензії знизилася у жінок достовірно, а у чоловіків не змінилася. значні зміни спостерігаються в усвідомленні наявності гіпертензії та необхідності лікування. зміни харчових звичок і зменшення поширеності куріння також спостерігалися за період дослідження. рівень загального холестерину знизився майже на 1 ммоль / л, що не було пов'язано з використанням статинів (тільки 10% включених у дослідження пацієнтів приймали статини). без сумніву, кажуть організатори дослідження, зменшення споживання червоного м'яса і яєць і збільшення споживання фруктів і овочів внесли свій внесок у зменшення смертності від серцево-судинних подій. частка курців-чоловіків зменшилася майже в 2 рази і в даний час в популяції становить 34%. частка курців-жінок за вказаний період не змінилася і становить приблизно 25%. серед причин ще не повного контролю артеріального тиску професор r. cifkova виділила недостатнє призначення комбінованої антигіпертензивної терапії 40% пацієнтів продовжують застосовувати монотерапію, хоча з них майже 80% вимагають призначення комбінації препаратів. вона також закликала лікарів вимірювати артеріальний тиск у пацієнтів і, якщо необхідно, призначати антигіпертензивну терапію і намагатися досягти цільового рівня ат. (hypertension. 2009. doi: 10.1161 / hypertesionaha.109.129098) результати багатоцентрового відкритого перехресного проспективного дослідження з оцінки впливу гіполіпідемічної терапії на рівень стероїдних гормонів у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу (дослідження modest) відомо, що гиполипидемическая терапія влия ет на рівень стероїдних гормонів. проте до цих пір не була встановлена ??безпека впливу гіполіпідемічної терапії, спрямованої на зниження холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (хс-лпднщ), щодо її впливу на рівень стероїдних гормонів. у проспективне відкрите рандомізоване багатоцентрове дослідження було включено 98 пацієнтів. всі пацієнти були розділені на дві групи. пацієнтам першої групи призначали 10 мг аторвастатину і 10 мг езетіміба; пацієнтам другої групи 80 мг аторвастатину протягом 3 місяців. після перехрещення пацієнти першої групи стали отримувати 80 мг аторвастатину, а пацієнти другої групи 10 мг аторвастатину і 10 мг езетіміба наступні 3 місяці. рівень кортизолу, дегідроізоандростерона сульфату, тестостерону і естрадіолу вимірювався початково і в кінці 1, 2, 3 і 6-го місяців дослідження. поряд зі зниженням хс-лпднщ спостерігалося достовірне зниження рівнів дегідроізоандростерона, тестостерону і естрадіолу в обох групах (р <0,001). рівень кортизолу залишався незмінним в групі пацієнтів, початково отримували 10 мг аторвастатину і 10 мг езетіміба протягом перших 3 місяців, і потім знижувався достовірно при переході на аторвастатин 80 мг (р <0,001).