Бактеріальний вагіноз і урогенітальний кандидоз у вагітних. Лікування тержінаном

Бактеріальний вагіноз урогенітальний кандидоз у вагітних. Лікування тержінаномпроф. Є. Ф. Кира, І. А Сімчера Кафедра акушерства та гінекології Військово-медичної академії, Санкт-Петербург Представлені дані про клініко-мікробіологічних дослідженнях у вагітних. Показана висока частота розвитку бактеріального вагінозу (БВ) і урогенітального кандидозу (УГК) у всіх триместрах вагітності. Для лікування бактеріального вагінозу та урогенітального кандидозу у вагітних жінок в III триместрі використовували комбінований препарат тержинан. Ефективність його застосування оцінювали через 2 тижні після закінчення курсу лікування. Констатовано, що у 84% вагітних з БВ і УГК спостерігається позитивний результат. Рекомендується застосовувати тержинан для лікування БВ і УГК у вагітних. В останнє десятиліття у жінок багатьох країн світу відзначено зростання інфекцій піхви, які міцно займають перше місце в структурі акушерсько-гінекологічних захворювань. Такі соціальні процеси, як урбанізація суспільства, погіршення екологічної обстановки, а також наслідки безконтрольного застосування ліків (в першу чергу антибіотиків), роблять негативний вплив на здоров'я людини. На загальному тлі збільшення частоти хламідіозу, трихомоніазу, гонореї та інших сексуально-трансмісійних захворювань (СТЗ), спостерігається збільшення частоти інфекцій піхви, що протікають за участю мікроорганізмів, що входять до складу нормальної мікрофлори піхви. Стало очевидним, що нормальна флора статевих шляхів за певних умов набуває патогенних властивостей, а її представники стають збудниками цілого ряду хвороб. Це спонукає пильніше дослідити стан мікробіоценозу піхви як потенційного резервуару мікробів-збудників, які можуть викликати патологічний процес. Сучасний методичний рівень клінічної мікробіології дозволив в значній мірі розширити наші уявлення про стан мікробіоценозу статевих шляхів жінки і показати, що придушення нормальної мікрофлори піхви веде до різноманітної патології. Збільшується частота бактеріального вагінозу (БВ) і урогенітального кандидозу (УГК), неспецифічних вагінітів (НВ). Підвищений науковий і практичний інтерес до даної проблеми обумовлений не тільки широким розповсюдженням БВ і УГК, але й тим, що вони відносяться до встановлених факторів ризику, а в ряді випадків є безпосередньою причиною розвитку важкої інфекційної патології жіночих статевих органів, плода та новонародженого. Клінічне значення БВ і УГК визначається тим, що вони збільшують ризик розвитку таких ускладнень, як мимовільний викидень, передчасні пологи, передчасне відходження навколоплідних вод, хориоамнионит, внутрішньоутробне інфікування плода. У післяпологовому періоді порушення в балансі мікрофлори влагліща можуть стати причиною серйозних інфекційних ускладнень у породіль метроендометріта, перитоніту, сепсису. Крім того, мікроорганізми пологових шляхів породіль є одним з головних чинників колонізації організму новонароджених (2). Вищесказане визначає актуальність, наукову та практичну значимість цієї роботи. Метою даного дослідження було вивчення поширеності інфекційних захворювань піхви у вагітних в різні терміни гестації і використання тержинан для їх лікування. Матеріали та методи клініці акушерства та гінекології Військово-медичної академії в період 1995-1998 рр. було проведено клініко-лабораторне обстеження 198 вагітних жінок у віці від 19 до 39 років (у середньому 27,5 1,9 років), у яких в кожному триместрі вагітності та на 3-6-у добу після пологів вивчали мікробіоценоз піхви. Жінок обстежили за розробленим нами єдиним алгоритмом, який включав кілька окремих самостійних напрямків. Діагностика і диференціальна діагностика БВ, УГК, трихомоніазу та інших СТЗ виконувалася відповідно до раннє опублікованими методичними рекомендаціями (2). Одночасне використання методів істотно підвищило частоту лабораторного підтвердження клінічного діагнозу, що згодом забезпечило ефективність етіотропного і патогенетичного лікування. З проспективних спостережень були виключені 77 вагітних за такими ознаками: самовільний викидень; алергічні реакції на застосовувані препарати; системна або піхвова антибактеріальна терапія менш ніж за 2 тижні до дослідження; застосування антисептиків, а також вагінальних зрошень або спринцювань; виявлення Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomalis, гepпетіческой інфекції та інших. Всі пацієнтки були інформовані про особливості проведення клінічних досліджень. РЕЗУЛЬТАТИ ІССЛЕДОВАНІЙВ результаті проведеного клініко-мікробіологічного вивчення мікрофлори піхви протягом всієї вагітності і в післяпологовому періоді встановлено, що тільки у 34 (28,1%) з 121 жінки протягом всього періоду обстеження визначався нормоценоз. У всіх інших спостереженнях (87 жінок - 71,9%) в різні терміни гестації або після пологів виявлено порушення біоценозу піхви: БВ у 48 (39,7%), УГК у 39 (32,2%) пацієнток (табл.1) . Необхідно відзначити, що у 12 (9,9%) вагітних протягом гестаційного періоду зустрічався як БВ, так і УГК. У 1 триместрі нормоценоз діагностовано у 67 (55,4%), БВ - у 35 (28,9%), а УГК у 19 (15,7%) вагітних (табл.2) У II триместрі нормоценоз виявлений у 95 (78 , 5%) жінок. БВ первинно виявлено у 8 (6,6%) вагітних, а у 4 (3,3%) виник рецидив після лікування, проведеного в I триместрі. УГК первинно діагностований у 12 (9,9%) обстежуваних, а у 2 (1,7%) наступив рецидив. Таблиця 1тіпа біоценозу у БЕРЕМЕННИХтіп біоценозу число наблюденійабс. (%) 1-2 нормоценоз або проміжний тіп3428,13 бактеріальний вагіноз4839,74 кандіозний вагініт3932,2всего: 121100,0Табліца 2ПЕРІОД СПОСТЕРЕЖЕННЯ нn(%)БВn(%)УГКn(%)I6755,43528,91915,7II9578,5129,91411,6III10183,597,4119,1пп11393,486,700Примечание: Н - нормоценоз; I, II, III - триместри вагітності, ПП - післяпологовий період. B Ill триместрі нормоценоз виявлений у 101 (83,5%) жінки. БВ первинно діагностовано у 3 (2,4%), рецидив після лікування настав у 6 (5,0%) вагітних. УГК первинно виявлено у 8 (6,6%), рецидив наступив у 3 (2,5%) обстежених. Після пологів нормоценоз діагностовано у 113 (93,4%) жінок. БВ первинно виявлено у 2 (1,7%), рецидив наступив у 6 (5%) пацієнток. УГК невиявлений ні в одному випадку. На підставі порівняльного аналізу складу мікрофлори піхви у вагітних з нормоценозом або проміжним типом було встановлено, що в період гестації достовірно знижується кількість як аеробних грампозитивних паличок (коринебактерій), коків (стафілококів, стрептококів, ентерококів) і грамнегативних паличок (ентеробактерій), так і анаеробних грампозитивних паличок (пропіонібактерій), коків (пептострептококів) і грамнегативних паличок (бактероїдів). Зменшується кількість видів мікроорганізмів в 1 мл вмісту піхви. І навпаки, кількість лактобактерій і біфідобактерій в 1 мл достовірно (р <0,05) зростає. разом з тим, вже в перші дні після нормальних пологів у складі піхвової мікрофлори відбуваються значні зміни. збільшується як кількість, так і видовий склад перерахованих вище груп мікроорганізмів, а кількість лакто-і біфідобактерій знижується. оцінка мікробного складу при бв дозволяє зробити висновок, що у вагітних цієї групи найбільш часто і в самих великих кількостях висіваються бв-асоційовані анаеробні мікроорганізми (бактероїди і пептострептококи) при значно знижених середніх кількостях лактобактерій і біфідобактерій. в після родовому періоді гриби роду candida не встановлені ні в однієї з породіль. при аналізі мікробного складу піхви протягом вагітності встановлено, що середня кількість грибів роду candida було максимальним в ii триместрі. серед аеробів зберігалася тенденція до зменшення як числа видів, так і середніх кількостей коків (стафілококів, стрептококів, ентерококів) і грамнегативних паличок (ентеробактерій). середня кількість коринебактерій було максимальним в ii триместрі, але не було достовірно вище, ніж в 1 і iii триместрах. рівень лактобактерій і біфідобактерій протягом усього гестаційного періоду істотно не змінився, а їх середня кількість було максимальним в iii триместрі. кількість пептострептококів протягом вагітності достовірно зменшилася, бактероїдів і пропіонібактерій не змінилося. у період гестації, пологів та післяпологового періоду у жінок з дисбіотичними захворюваннями піхви виявлені різні ускладнення. загроза переривання вагітності в 4,7 рази частіше виникала при бв (р <0,01) і в 3,8 рази - при угк (р <0,01). слід також зазначити, що у 32 (26,5%) пацієнток з бв і угк загроза переривання вагітності мала рецидивуючий характер: при бв у 21 (17,4%), а при угк у 11 (9,1%). у жінок з бв многоводие зустрічалося в 14,6% випадків, тоді як у пацієнток з нормоценозом воно не виявлено ні в одному випадку (р <0,01). у пологах у жінок з бв в 4,5 разів частіше відзначалося несвоєчасне відходження навколоплідних вод (р <0,001), у породіль з угк - в 3,5 рази (р <0,01) порівняно з пацієнтками 1-ї групи. таким чином, стає абсолютно очевидним, що мікрофлора піхви в період вагітності зазнає істотні зміни. природно, це вимагає її корекції. в даний час існує безліч препаратів, їх комбінацій і схем лікування. у даному дослідженні ми вивчили можливість і ефективність використання комбінованого препарату тержинан для лікування бв і угк у вагітних в iii триместрі. тержинан відноситься до комбінованих препаратів місцевої дії для лікування таких інфекційних захворювань піхви, як бв, неспецифічний, кандидозний, трихомонадний або змішаний вагініт, а також як засіб профілактики інфекцій перед гінекологічними операціями, пологами, абортом, іншими інвазивними маніпуляціями. дія препарату обумовлена ??властивостями вхідних в його склад компонентів. таблиця 3результат лікування бв і угк тержінаном у вагітних женщіндіагнозчісло паціентокполний еффектчастічний еффектеффект відсутня бв 13 вересня (69,2%) 3 (23,1%) 1 (7,7%) угк127 (58,3%) 2 (16,7% ) 3 (25,0%) всего2516 (64,0%) 5 (20,0%) 4 (16,0%) тернідазол (похідне імідазолу) надає тріхомонадоцідное дію, а також впливає на строгі і факультативні анаероби. сульфат неоміцину відноситься до аміноглікозидів широкого спектру дії, ефективний відносно грамнегативної мікрофлори та деяких коків. ністатин є поліеновим протигрибковим антибіотиком і використовується для лікування вагінітів, викликаних грибами роду candida. крім того, до складу тержинан входить преднізолон - глюкокортикоїд, що володіє вираженою протизапальною дією. всього проведено клініко-лабораторне обстеження та лікування даним препаратом 25 вагітних жінок у віці від 21 до 33 років. з них у 13 діагностовано бв і у 12 - угк. тержинан призначали по 1 таблетці вагінальної 1 раз на добу протягом 10 днів при бв і по одній таблетці 2 рази на день протягом 15-20 днів при угк. оцінку ефективності лікувальних заходів проводили з урахуванням динаміки суб'єктивних скарг, клінічної картини захворювань і лабораторних критеріїв через 2 тижні і через 3 місяці після закінчення лікування. у табл.3 представлені результати лікування. ефективність застосування тержинан у вагітних дещо нижче, ніж у невагітних жінок репродуктивного віку (2), однак вона також досить висока. у 64% обстежених відмічений стійкий позитивний ефект через 2 тижні після закінчення лікування. ще у 20% відзначений частковий ефект, під яким ми мали на увазі відсутність суб'єктивних скарг та констатацію самими жінками поліпшень з боку генітального тракту при частково ознаках бв або угк. тобто, в цілому, позитивна динаміка спостерігалася у 84% вагітних. в одному спостереженні після лікування бв розвинувся угк. цей випадок розцінений як відсутність ефекту. згодом застосування у хворої схеми лікування тержінаном угк також виявилося неефективним. слід зазначити, що лікування інфекцій піхви при вагітності являє собою досить важке завдання в практичному акушерстві. є принаймні дві проблеми: i проблема - які препарати (їх разові і курсові дози, способи введення) і при якому терміні гестації можна використовувати у вагітних; ii проблема - мікрофлора піхви у вагітних, як показали наші дослідження, дуже нестійка до різних ендогенних і екзогенних впливів. механізми її регуляції (біохімічні, біофізичні) ще не до кінця вивчені, що призводить до невдач терапії. проте, застосування тержинан виявилося досить ефективним і безпечним у вагітних, що можна пов'язати з його формулою і механізмом дії. чи не спостерігалися алергічні або побічні реакції, а також будь-які аномалії з боку новонароджених. отримані дані свідчать, що застосування тержинан при лікуванні бв сприяє досить швидкому відновленню вагінального біотопу, що не поступається за своєю ефективністю орального прийому орнідазолу, метронідазолу або місцевим використання 2% далацину - вагінального крему. на жаль, нам не вдалося виконати проспективне дослідження його ефективності через 3 місяці після лікування, оскільки до того періоду всі жінки народили і на контрольний огляд з'явилася тільки одна пацієнтка. тому говорити про вплив тержинан на мікрофлору в післяпологовому періоді поки досить складно. однак очевидно, що даний препарат може більш широко використовуватися в акушерській практиці, що дозволить найближчим часом отримати більше даних, у тому числі і про його вплив на формування мікрофлори новонароджених. література1. кіра є. ф., цвелев ю. в., кочеровец в. і., бондарєв н. е. діагностика та лікування сексуально-трансмісійних захворювань в гінекологічній практиці (методичний посібник). -спб, «яблучко со», 1996.- 47 с.2. кіра є. ф. тержинан в лікуванні бактеріального вагінозу і урогенітального кандидозу. / журнал акушерства і жіночих хвороб. - 1998. -вип.2. - с. 27-30.