Хірургічне лікування великих кіст щелеп

    Хірургічне лікування великих кіст щелеп Удосконалення методів лікування одонтогенних кіст щелеп продовжує залишатися актуальною проблемою хірургічної стоматології. Це обумовлено широкою поширеністю захворювання, можливістю виникнення таких ускладнень, як нагноєння кісти, розвиток остеомієліту, деформація щелеп, втрата зубів, виникнення патологічного перелому і навіть так званого центрального раку щелепи з епітелію стінки кісти, а також досить часто виникають рецидивів після проведеного хірургічного лікування. При оцінці величини кісткового дефекту, що утворюється після видалення одонтогенних кіст, користувалися робочої класифікацією порожнинних дефектів малого, середнього, великого розміру і великих. Основними оперативними втручаннями при лікуванні обширних кіст щелеп є цистотомія, цистектомія і двоетапна операція. Показаннями до цистотомії є великі кісти верхньої щелепи, що проростають в верхньощелепну пазуху з руйнуванням кісткового дна порожнини дна і піднебінної пластинки, обширні кісти нижньої щелепи зі значним витончення кісткових стінок щелепи, старечий вік хворого або наявність важких супутніх захворювань. Показаннями до цистектомії є кісти невеликих розмірів в межах 1-2 інтактних зубів, обширна кіста нижньої щелепи, при якій відсутні зуби в її зоні і збережено достатньої товщини (до 1 см) основу щелепи, кіста великих розмірів на верхній щелепі, із збереженою кісткової стінкою дна порожнини носа і гайморової пазухи. Вибір методу цистотомії або цистектомії при лікуванні обширних кіст щелеп дискутується багатьма авторами. Одні є прихильниками цистотомії, вважаючи, що цистектомія є травматичною операцією з можливістю ушкодження розташованих поруч інтактних зубів, пошкодження судинно-нервового пучка, патологічного перелому нижньої щелепи, ймовірності розтину верхньощелепної пазухи і носової порожнини, можливості аутолиза кров'яного згустку, що знаходиться в кістковій порожнині. Інші є прихильниками цистектомії, стверджуючи, що цистотомія є нерадикальних втручанням, при якому утворюються порожнини, дефекти, які потребують тривалого післяопераційного догляду, пов'язаного з періодичною зміною йодоформной тампонів, іноді носіння обтураторов протягом 1-1.5 року. Все це сприяє погіршенню очищення порожнини рота ротової рідиною і створює умови для розмноження мікроорганізмів. Вищевказане, а також і деформація зовнішніх контурів особи чинять негативний вплив на якість життя пацієнтів у ранньому і пізньому постопераційному періоді. Однак, після цистектомії постає питання про відновлення образо-вавшейся кісткового дефекту кістково-пластичним матеріалом, оскільки при великих дефектах кісткової тканини і при нагноєнні кіст організації кров'яного згустку часто не відбувається, він інфікується і лізується. Досвід клінічних спостережень показав низьку ефективність деяких матеріалів, особливо при значних розмірах дефектів кістки, так як вони не завжди повністю заміщаються кісткою, а инкапсулируются сполучною тканиною, підтримують хронічне запалення, підсилюють резорбцію кістки або частково відторгаються. У зв'язку з цим правильний вибір кістково-пластичних матеріалів для заповнення кісткового дефекту при великих кістах щелеп відіграє провідну роль для сприятливої ??реабілітації хворих. Метою нашого дослідження було обґрунтування застосування методу цистектомії при хірургічному лікуванні обширних кіст щелеп із заповненням утворився кісткового дефекту алогенних демінералізовану кістковим матриксом в комбінації з багатою тромбоцитами плазмою крові. Матеріал і методи. За період 2005-2011гг під нашим спостереженням знаходилися 108 хворих з одонтогенними кістами щелеп, з яких 24 класифікувалися як великі. Із загального числа пацієнтів з обширними кістами щелеп 10 були жінки і 14 чоловіки у віці від 18 до 64 років. Радикулярні кісти зустрічалися в 12 випадках, фолікулярні у 7 хворих, резидуальних у 5 хворих. Великі кісти на верхній щелепі зустрічалися у 15 хворих, на нижній у 9. Скарги хворих з ненагноівшіміся обширними кістами при вступі зводилися до наявності деформацій щелепи або свищів на альвеолярному відростку, а на нижній щелепі 6 хворих відзначали оніміння нижньої губи. При нагноєнні кіст погіршувався загальний стан, хворі скаржилися на появу болів і припухлості. При зовнішньому огляді хворих деформація обличчя спостерігалася рідко. Найчастіше асиметрія особи спостерігалася при наявності кіст у фронтальному відділі верхньої та нижньої щелеп. У одного пацієнта, при проростанні кісти в порожнину носа при риноскопії спостерігався валик Гербера. При ненагноівшіхся кістах при огляді з боку порожнини рота у 19 хворих визначалася згладженість або вибухне округлої форми передньої стінки щелепи в області перехідної складки. Пальпація деформацій була безболісною, межі вибухне чіткими. Симптом Дюпюитрена спостерігався у 18 пацієнтів. У 5 хворих з кістами в області великих корінних зубів верхньої щелепи не спостерігалося видимої деформації щелепи у зв'язку із зростанням кісти в сторону верхньощелепної пазухи. У разі фоллікуллярних кіст, при внутрішньоротовому огляді виявлялося відсутність одного-двох постійних зубів, а в деяких випадках наявність молочних зубів у дорослих пацієнтів. При наявності дефекту кістки щелепи під слизовою оболонкою пальпувати кісткове вікно, в центрі якого визначалася флуктуація. Діагностику одонтогенних обширних кіст проводили методом пункційної біопсії, рентгенологічного обстеження (ортопантомо-грама) і, при необхідності, комп'ютерної томографії. Під час пункції кісти отримували опалесцирующую прозору рідину. При нагноєнні кісти в пунктаті з'являвся гній. Рентгенологічна картина кіст характеризувалася наявністю ділянки розрідження кісткової тканини округлої форми з чіткими межами. У вслучае фолікулярних кіст в кістозну порожнину проектується коронка ретенированного зуба або повністю весь зуб. Всім пацієнтам була проведена операція-цистектомія з заповненням залишкової кісткової порожнини роздрібнений алогенних демінералізовану кістковим матриксом (АДКМ) в комбінації з багатою тромбоцитами плазмою крові (Бо ТП). У 13 пацієнтів операція проводилася під місцевим знеболенням (Sol. Ubistesini forte 4%, Mepivacaini 2%), у 11 під загальним ендотрахеальним знеболенням. Цистектомія всім хворим виконувалася за класичною методикою. Видалення кіст в даних випадках проводилася за типом енуклеація. Зуби, коріння яких перебували в кістозної порожнини і представляли функціональну цінність зберігалися. Попередньо проводилася їх депульпація і ендодонтичне лікування. Після повного видалення кістозної оболонки, що утворилася кісткова порожнина оброблялася антисептиками і заповнювалася роздрібнений АДКМ з Бо ТП. Рана вшивають наглухо. Результати та обговорення. Динамічне спостереження за хворі-ми включало насамперед клінічне обстеження, яке проводили за загальноприйнятою методикою на 2-7, 14-у добу, через 1,3,6 місяців і через рік після оперативного втручання. Рентгенологічний контроль включав панорамну рентгенографію щелеп. У першу добу виражена інфільтрація країв рани відзначалася у 2 хворих. Ліквідація післяопераційного набряку спостерігалася на 6-7 добу. Розходження швів в післяопераційному періоді не спостерігалося в жодному разі. При повторному обстеженні через 1 міс. і наступні терміни спостереження хворі скарг не пред'являли, слизова оболонка в області оперативного втручання була блідо рожевого кольору, без набряклості. На 6-му місяці рентгенологічно спостерігалося повне відновлення дефекту, проте гомогенності не спостерігалося. Зріла органотіпічная кісткова тканина простежувалася по периферії дефекту. У центральних ділянках кістковий малюнок не носив ознак органотіпічності: не спостерігалося сформованих гаверсових каналів, типового кісткового малюнка, мінералізації кістки. При контрольної рентгеногриафіі через рік у всіх хворих спостерігалося повне відновлення кісткового дефекту з органотіпічним будовою і мінералізацією. Зниження висоти кісткової тканини не спостерігалося в жодному випадку, що дуже важливо для подальшої імплантологічній реабілітації хворих. Для ілюстрації наводимо клінічне спостереження. Хворий Р., 23 років, поступив в клініку 7 квітня 2005 зі скаргами на припухлість ментальної області та тіла нижньої щелепи зліва. Хворим вважав себе з лютого 2005 р, коли вперше звернувся в стоматологічну поліклініку, де на рентгенограмі виявили кістозне новообразова-ня нижньої щелепи, з приводу чого хворий був направлений в щелепно-лицьове відділення лікарні Мурацана. Місцево відзначалася асиметрія особи, внаслідок припухлості ментальної області та тіла нижньої щелепи зліва. Колір шкіри не був змінений. При пальпації визначалася пухлина, розміром 3x4 см., Щільної консистенції. Відкривання рота було вільним. Малася припухлість в області альвеолярного відростка на рівні 41-34 зубів. Слизова оболонка набрякла, злегка гіперемована. На панорамному рентгенологічному знімку візуалізувалося просвітлення кістки нижньої щелепи овальної форми, з чіткими контурами, розміром 3,5 x 6 см., З ретенірованних 35 зубом і надкомплектні іклом у нижнього краю тіла нижньої щелепи (Рис. 1). Був поставлений діагноз: фолікулярна кіста нижньої щелепи зліва з ретенірованних 35 зубом. 8 квітня 2005 під місцевим знеболенням проведена цистектомія з видаленням ретенированного зуба. Після цистектомії дефект був заповнений подрібненим АДКМ в комбінації з Бо ТП (рис.2). Внутрішньом'язово був призначений антибіотик-Цефазолин протягом 5 діб відповідно до прийнятих добовими дозировками. Рис.1. Ортопантомограмма пацієнта до лікування 123456Ріс.2. Хворий Р. 25 років. Етапи цистектомії. 1.1проведен розріз з відшаруванням слизово-надкостнічного клаптя 1.2 видалення кістозної оболонки 1.3 в операційній рані видна коронка 35 зуб. 1.4 подрібнений АДКМ з Бо ТП. 1.5 кістозна порожнина повністю заповнена АДКМ з Бо ТП. 1.6 рана ушита вузловими швами. Рис.3. Ортопантомограмма через місяць операції Рис.4. Ортопантомограмма через 3 місяці після операції Рис.5. Ортопантомограмма через рік після цистектомії Через місяць на рентгенограмі визначалася тільки просвітлення з чіткими контурами з неоднорідною структурою (з ознаками слабкої тіні в ментальній області). Через рік інтенсивність тіні в області дефекту не відрізнялася від тіні здорових ділянок кістки нижньої щелепи, структура мала органотіпічную картину. Хворий скарг не пред'являв. Відкривання рота було вільним. Слизова оболонка в області перехідної складки ментального відділу нижньої щелепи зліва блідо рожева, пальпаторно безболісна. На 3-му місяці рентгенологічно простежувалося деяке зменшення розмірів порожнини, проте в центральних ділянках були вогнища просвітління. По периферії відзначалася зріла кісткова тканина по щільності яка не відрізняється від межує материнської кістки. По центру кісткових дефектів зберігалися ділянки, характерізуящіеся недостатньою структурованістю і мінералізацією (рис.4). Через рік, при контрольному рентгенологічному обстеженні кістковий дефект був повністю заміщений новоствореної зрілої кістковою тканиною, за своєю структурою, щільністю і кістковим малюнком не відмінною від материнської (рис.5). Висота кістки по проекції 35, 36 зубів на 2-3 мм вище колишньої і цілком прийнятним для подальшої ортопедичної реабілітації дентальними імплантатами. Таким чином, всупереч існуючим протипоказань до цистектомії, можна зробити висновок, що великі одонтогенні кісти челюс-тей з залученими більше 2-3 інтактними зубами і з тонкою нижньої кісткової стінки менше ніж 1 см не є однозначним показанням для цистотомії. Застосування правильно обраних кістково-пластичних матеріалів (у нашому випадку АДКМ в комбінації з Бо ТП) сприяє відновленню великих кісткових дефектів з утворенням органотіпічной кістки, соответсвующей анатомії даної ділянки, в оптимальні терміни, що вкорочує післяопераційний реабілітаційний період хворих і сприяє ранній функціональної навантаженні органу. Література Арутюнян А. А. Експериментально-клінічне обгрунтування застосування насиченою тромбоцитами плазми при ксенотрансплантації дефектів альвеолярного відростка / автореф. діссетр. канд. мед. наук. -Ереван. -2009. - 21с Бакієв Б. А. Хірургічне лікування одонтогенних кіст щелеп // Дисс. канд. мед. наук. Фрунзе. - 1985. - 233 стор Барков В. Н. Експериментально морфологічне обгрунтування застосування нейропептидів і деминерализованного кісткового матриксу при лікуванні хворих з кістами щелеп / автореф. діссетр. канд. мед. наук. -2004. -23С Ботбаев Б. Д. Хірургічне лікування хворих з кістами щелеп з використанням біогенних пластичних матеріалів на основі брефокості і гідроксіаппатіта: Дисс. Канд. мед. наук. Алма-Ата, -1990. -174с. Галецький Д. В. Оцінка ефективності різних методів хірургічного лікування одонтогенних кіст щелеп. автореф. діссетр. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. -2004. - 17 с. Губайдулліна Є. Я., Цегельник Е. Н., Лузіна В. В., Топленіновпа Д. Ю. Досвід лікування хворих з великими кістами щелеп. Стоматологія (Москва), 2007; 3: стр 51-53Макаренко Т. Г. Клініко-експериментальне обгрунтування вибору остеопластических засобів при оперативному лікуванні одонтогенних кіст щелеп / автореф. діссетр. канд. мед. наук. -М. -2007. - 25с. Муковозов Основи щелепно-лицевої хірургії. Тимофєєв А. А. Навчальний посібник. Москва -2007, стор. 624-625Mc Connell JR, Freeman BJ, Debnath UK, Grevitt MP A prospective randomized comparison of corraline hydroxyapatite for interbody fusion, 2003; 28 (4); 317-323Riachi F., Tabarani C. Effective management of large radicular cysts using surgical enucleation vs. marsupialization. Endodont 1982; 8; 175-182Sammut S, Morrison A, Lopes V, Malden N. Decompression of large cystic lesions of the jaw: a case series. Oral Surgery. 2011. Nov. p. 235-39Sokler K. Sandev S. Grgurevi EJ Surgical treatment of large mandibular cysts. ASC Acta Stomatol Croat, 2001, vol.35, -br.2.- 257-63Yuzugullu B, Araz K. Validity of conventional surgical treatment methods for mandibular dentigerous cysts. Two case reports. N. Y. State Dent J. 2011 Mar; 77 (2): 36-9