Невідкладна терапія бронхіальної астми у дітей | # 04/08 | Журнал «Лікуючий лікар»

За даними епідеміологічних досліджень поширеність бронхіальної астмисреді дітей в Росії становить від 5,6 до 12,1%. Бронхіальнаяастма веде до зниження якості життя хворих, може бути прічінойінвалідізаціі дітей. Виражені загострення цього заболеваніяпредставляют певну загрозу для їхнього життя. Своєчасне проведення цьому періоді астми адекватною стану хворих терапії позволяетдобіться відновлення бронхіальної прохідності і предотвратітьразвітіе ускладнень хвороби. Виникнення загострень бронхіальної астми у детейобусловлівается обструкцією бронхів, пов'язаної з усіленіемвоспаленія слизової оболонки бронхів, бронхоспазмом, скопленіеммокроти в просвіті бронхів. Найбільш частою причиною развітіяобостреній бронхіальної астми у дітей є предрасположеностьк алергії, гострі респіраторні вірусні та бактеріальниеінфекціі. Приступ бронхіальної астми, як прояв її загострення, характеризується виникненням утрудненого свистячого дихання, супроводжуваного подовженим видихом; кашлю, відчуття закладеності грудей. При легкому нападі бронхіальної астми загальне состояніебольних зазвичай не порушено. У легенях прослуховується небольшоеколічество свистячих хрипів, відзначається невелике подовження видиху, прицьому задишка незначна, а втягнення поступливих місць груднойклеткі ледь помітно. У випадках нападу бронхіальної астми среднейтяжесті у хворих по всьому полю легенях прослуховуються свістящіехріпи, виявляється втягнення поступливих місць грудної клітки, тривалість видиху в два рази перевищує продолжітельностьвдоха, частота дихання збільшується на 50%. При огляді дитини надлегкімі виявляється коробковий відтінок перкуторного звуку, відзначається тахікардія, порушення загального стану. Хворі нередкопрінімают вимушене положення сидячи. Важкий напад бронхіальнойастми характеризується виникненням ознак дихательнойнедостаточності у вигляді ціанозу носогубного трикутника, крильевноса, мочок вух. Внаслідок вираженого порушення бронхіальнойпроходімості свистячі хрипи прослуховуються як при вдиху, таки при видиху. Спостерігається помітне втягнення поступливих местгрудной клітини, виражене подовження видиху, що перевищує попродолжітельності вдих більш ніж у два рази, число диханійувелічівается більш ніж на 50%. У хворих виявляється тенденціяк підвищенню артеріального тиску, відзначається вираженнаятахікардія. Загострення бронхіальної астми у деяких дітей носітпролонгірованний характер у вигляді астматичного стану (Statusasthmaticus). Основною причиною його розвитку є несвоєчасне інеадекватное станом хворого лікування. Іншими прічінаміастматіческого стану можуть бути контакт больногос причинно-значущими алергенами, нашарування гострого респіраторногозаболеванія, вплив іррітантов, необгрунтовано швидка відміна ілісніженіе дози глюкокортикостероїдів, бронхіальна інфекція. Причиною виникнення важких загострень бронхіальної астмиу дітей також можуть бути різке погіршення екологічної сітуацііза рахунок забруднення повітряного середовища хімічними сполуками, ізмененіеметеосітуаціі. Критеріями астматичного стану є наступні клініческіепрізнакі: наявність некупирующейся нападу бронхіальної астми более6 8 годин, неефективність лікування інгаляціоннимібронхоспазмолітіческімі препаратами симпатомиметического ряду, порушення дренажної функції легень (неотхожденіе мокротиння), налічіепрізнаков дихальної недостатності. Стадія відносної компенсації астматичного состояніяхарактерізуется клінічною картиною тривалого важкого пріступабронхіальной астми, що супроводжується гипоксемией (Pa O2 55 60 мм рт. Ст.), Нерідко гиперкапнией (Pa CO260 65 мм рт. Ст.), І респіраторним алкалозом. У деяких дітей виявляється респіраторний або метаболіческійацідоз. У стадії наростаючою дихальної недостатності, характерізуемойвознікновеніем синдрому мовчання в легенях, при астматіческомсостояніі внаслідок тотальної обструкції бронхів отмечаетсяослабленіе, а в подальшому зникнення дихальних шумів, спочатку в окремих сегментах легень, потім в частках його, та в цілому легені. Розвивається дифузний ціаноз, появляютсяпрізнакі серцево-судинної недостатності з паденіемартеріального тиску. Виявляється гіпоксемія (Pa CO2 50 55 мм рт. Ст.), Гіперкапнія (Pa CO2 65 75 мм рт. Ст.), Метаболічний ацидоз. У випадках триваючого погіршення стану хворих може развітьсяглубокая дихальна недостатність, яка характеризується отсутствіемдихательних шумів в легенях, адинамією, подальшої потерейсознанія і судомами, виникненням асфіксії. При важких загостреннях бронхіальної астми ознаками вираженнойдихательной недостатності, несе загрозу життю хворого, є: Більш швидке розвиток нападу астматичного задухи отмечаетсяв випадках, коли він є одним із проявів сістемнойаллергіческой реакції. Терапію загострень бронхіальної астми проводять з урахуванням тяжкості характеру осуществлявшегося лікування. При зборі даних анамнезавиясняют причини, що викликали загострення хвороби, препарати, ранееіспользовавшіеся для зняття загострень, чи застосовувалися в етіхцелях глюкокортикостероїди. Оцінку стану хворого бронхіальнойастмой проводять на підставі огляду, дослідження легеневих функцій. При важких загостреннях астми доцільно проведення рентгеновскогоісследованія легких, визначення рівня газів крові. Об'єктивну інформацію про вираженість обструкції бронхів даетопределеніе пікової швидкості видиху, падіння якої при бронхіальнойастме знаходиться в прямій залежності від тяжкості развернувшегосяобостренія бронхіальної астми. Величини пікової швидкості видохав межах від 50 до 80% свідчать про помірно виражених ілілегкой ступеня порушеннях бронхіальної прохідності. Показники піковойскорості видиху менше 50% від належних значень вказують на развітіетяжелого загострення бронхіальної астми. Корисним в оцінці стану хворого може бути определеніенасищенія киснем крові. Зниження насичення киснем крові менее92% свідчить про наявність у хворого важкого обостреніябронхіальной астми. Виявлення при дослідженні капілярної іліартеріальной крові гіпоксемії і гіперкапнії свідчите розвитку у хворого важкої обструкції бронхів. При тяжелихобостреніях бронхіальної астми доцільно проведеніерентгенографіческого дослідження легенів, при якому іноді виявляютателектаз, пневмомедиастинум, запальний процес в легенях. Для лікування загострень бронхіальної астми в даний времяіспользуются бронхоспазмолітікі (2-адреноміметики, М-холіноблокатори, препарати теофіліну, комбіновані бронхоспазмолітіческіепрепарати), глюкокортикостероїди (системні, інгаляційні) та муколітичні засоби (ацетилцистеїн, амброксол та ін.). Для надання невідкладної допомоги при бронхіальній астмі у всехбольних використовуються бронхоспазмолітікі. 2-адреноміметики сальбутамол (Вентолін, сальбен), фенотерол (Беротек), тербуталін (бріканіл), кленбутерол (Спіропент), вибірково стимулюючи 2-адренорецептори, володіють потужним швидко наступающімбронходілатірующім дією. Вираженим бронходілатірующім дією володіють блокатори М-холінорецепторів, що знижують вплив парасимпатичної нервової сістемиі у зв'язку з цим дають ефект розслаблення гладкоймускулатури бронхів. Препарат цієї групи бронходилататоров іпратропіумбромід (Атровент) при інгаляційному застосуванні оказиваетбронхоспазмолітіческій ефект через 30 хвилин з достіженіемего максимуму через 1,5 2 години. Одночасне застосування антихолінергічних засобів і 2-агоністовв вигляді препарату «Беродуал» для інгаляційного введення дає болеевираженний терапевтичний ефект, ніж ізольоване застосування беротек. Бронходілатірующее дію препаратів метілксантінового ряду, у тому числі Еуфіліну, пов'язано з їх здатністю блокіроватьрецептори аденозину і тим самим впливати на пурінергіческуютормозящую систему, підсилювати синтез і секрецію ендогеннихкатехоламінов в корі надниркових залоз. Препарати теофіллінового рядастімуліруют дихання і серцево-судинну систему, сніжаютдавленіе в малому колі кровообігу. Глюкокортикостероїди, надаючи виражену протівовоспалітельноеі імунодепресивну дію, зменшуючи набряк слизової оболочкібронхов і секреторну активність бронхіальних залоз, являютсяеффектівнимі засобами лікування дітей з гострою бронхіальнойастмой. Муколітичні засоби (ацетилцистеїн, карбоцистеїн, амброксол) могутназначаться дітям з бронхіальною астмою для облегченіяоткашліванія мокротиння у зв'язку з їх здатністю знижувати еевязкость. Первинна допомога на амбулаторному етапі дітям з легкими середньотяжким загостренням бронхіальної астми включає проведеніеследующіх лікувальних заходів: якщо леченіебронхоспазмолітікамі недостатньо ефективно в теченіе12 годин, проводиться терапія Пульмікорт через небулайзер по0,25 мг 2 рази на добу комбінацііс беродуалом через небулайзер або здійснюється короткий курслеченія преднізолоном перорально в протягом 2 3 доби (детямв віці до 1 року 1 2 мг / кг / добу, від 1 до4 років 15 20 мг / добу, від 5 до 15 років 40 мг / добу). У табл. представлені підходи до вибору типу інгалятора для детейс бронхіальну астму з урахуванням ефективності доставкіпрепарата, економічної ефективності, безпеки, простотиі зручності застосування. Дозовані аерозольні інгалятори (Ветолін, Саламол Еко, Саламол Еколегкое дихання) містять в 1 інгаляційної дозі 100 мкгсальбутамола. При легкому і середньотяжкому загостренні бронхіальнойастми вони призначаються по 2 інгаляційних дози на пріемс інтервалом між інгаляціями в 2 хвилини. Содержащійсальбутамол порошковий дозований інгалятор імеетв 1 інгаляційної дозі 200 мкг препарату, дітям егоназначают по 1 інгаляційної дозі на прийом. Дозований аерозольний інгалятор на основі Беродуалу содержітв 1 інгаляційної дозі 50 мкг фенотеролаі 20 мг іпратропіума броміду, дітям старше 6 років Беродуал призначається по 2 інгаляційні дози на прийом. Введення 2-агоністів у вигляді дозованих аерозолів наіболеееффектівно для дітей старше 7 років, здатних належною мереовладевать технікою користування інгалятором. Для дітей 3 Липня лети молодшого віку ефективне лікування дозованими аерозолями 2-агоністів з допомогою спейсерів. Введення з помощьюінгаляторов пудри бронхоспазмолітіков найбільш ефективно для дітей3 7 років. Введення розчинів b2-агоністів за допомогою небулайзеровчаще проводять дітям молодшого віку і хворим з тяжелиміобостреніямі бронхіальної астми, коли вони через важкість стану немогут здійснити належним чином ингалирование препарату. Для проведення небулайзерної терапії дітям з обостреніямібронхіальной астми найбільш часто використовують розчини Вентолінаі Беродуалу. Вентолін випускається в пластикових ампулах по 2,5 мл, що містять 2,5 мг сальбутамолу сульфату. При легкому пріступебронхіальной астми разова доза становить 0,1 мг (ілі0,02 мл) на 1 кг маси тіла, при середньотяжкому пріступеастми 0,15 мг (0,03 мл / кг). При важкому пріступебронхіальной астми Вентолін призначають по 0,15 мг або 0,03 млна 1 кг маси тіла з інтервалом між інгаляціями препарата20 хвилин. Тривала (протягом 24 48 годин більше) терапія вентолін через небулайзер проводітсяв дозі 0,15 мг / кг кожні 4 6 годин. Беродуал для інгаляцій через небулайзер призначається детямс бронхіальною астмою до 6 років у дозі 0,5 мл (10 крапель), від 6 до 14 років 0,5 1 мл (20 жовтня крапель). Разова доза Беродуалу інгаліруется черезнебулайзер в 2 4 мл фізіологічного розчину. Небулайзерная терапія беродуалом в порівнянні з проводімимлеченіем вентолін більш ефективна при загостреннях бронхіальнойастми, викликаних гострою респіраторною вірусною інфекцією, воздействіемхіміческіх поллютантов. У дітей з нетяжким загостренням бронхіальної астми можливо пероральне застосування бронхоспазмолітіков. Сальбутамол (Вентолін) дітям у віці від 2 до 6 летназначают всередину 3 4 рази на добу в дозі 0,5 2 мг, від 6 до 12 років 2 мг, старше 12 років 2 Квітня мг. Тербуталін (бріканіл) дітям у віці 3 7 років назначаютвнутрь 3 лютий рази на добу в дозі 0,65 1,25 мг, від 7до 15 років у дозі 1,25 мг. Кленбутерол призначають всередину в добовій дозі 2 мкг на1 кг маси тіла, добову дозу розподіляють на 3 4 прийоми. Еуфілін призначають в дозі 4 мг / кг маси тіла 3 4 рази на добу. Терапія тяжких загострень бронхіальної астми у дітей повинна проводитися в умовах стаціонару. Факторами високого ризику розвитку важких загострень бронхіальної астми у дітей є: розвиваються при важкому загостренні бронхіальної астми вираженнаяодишка, тахікардія, участь в акті дихання вспомогательнойдихательной мускулатури, поява ознак, що загрожують життю хворого (ціанозу, синдрому мовчання в легенях, ослаблення дихання, общейслабості, падіння пікової швидкості видиху (ПСВ) <33%, збудження, утруднення мови вказують на необхідність переводабольного в реанімаційне відділення. лікування хворих з важким загостренням бронхіальної астми включаетпроведеніе кислородотерапии через інтраназальний зонд, назначеніеінгаляціонного 2-агоніста або беродуалу, сістемнихглюкокортікостероідов (per os або внутрішньовенно), внутрішньовенне капельноевведеніе еуфіліну, інтубірованіе хворого і проведеніеісскуственной вентиляції легенів при загрозі асфіксії, осуществленіемоніторінга псв, sat o2, пульсу. при важкому загостренні бронхіальної астми у дітей проводітсяінтенсівная тривала небулайзерної терапія розчином вентолінаілі беродуалу через небулайзер, здійснюється лікування преднізолономper os з розрахунку 1 2 мг / кг / сут і парентеральний (внутрішньом'язово або внутрішньовенно) із розрахунку 1 2 мг / кг / сутв i стадії, 3 мг / кг / добу в ii стадії і до7 мг / кг / добу в iii стадії астматичного статусу. для лікування важких загострень бронхіальної астми у дітей могутбить використані й інші глюкокортикостероїди еквівалентних дозах. за протизапальній ефекту 5 мгпреднізолона відповідають 25 мг кортизону ацетату, 20 мггідрокортізона, 4 мг метилпреднізолону, 750 мкг дексаметазонаілі бетаметазона. необхідність проведення інфузійної терапії еуфілін детямс важким загостренням бронхіальної астми обумовлюється наявністю них вираженою, іноді тотальної обструкцією бронхів, связаннойс бронхоспазмом і закриттям просвіту бронхів густим вязкімсекретом, ускладнює проникнення аерозолів 2-агоністів або беродуалу в нижні дихальні шляхи. хворим з важким загостренням бронхіальної астми еуфілін вводятвнутрівенно крапельно з розрахунку 0,9 мг / кг кожну годину до виведеніяребенка з важкого стану. фізіологічний розчин вводять ізрасчета 12 мл на 1 кг в першу годину і по50 80 мл / кг на добу залежно від віку ребенкадля підтримуючої терапії. тривалу інфузійну терапію еуфілін доцільно проводити підконтролем концентрації аминофиллина в сироватці крові, щодозволяє підтримувати оптимальні терапевтичні концентрації еуфіліну в межах 10 15 мкг / мл і уникнути развітіяпобочних явищ. терапія дітей з тяжким загостренням бронхіальної астми пріразвітіі вираженої дихальної недостатності предусматріваетосуществленіе наступних терапевтичних заходів: у разі погіршення стану хворого проведення триразово каждие15 20 хвилин через небулайзер інгаляцій розчину вентолін або беродуалу або підшкірне введення 0,1% адреналіну в дозе0,01 мг / кг, але не більше 0,3 мл, триразово з інтерваломмежду введеннями 15 20 хвилин;