лікування генітального герпесу ацикловіром

Введення Типи інфекцій Первинна Рецидивирующая Етіологія Епідеміологія Патологія Клінічні прояви Можливі прояви герпесу Рецидивирующий стоматит Герпетична екзема Системна інфекція. Герпес у новонароджених Менінгоенцефаліт Лабораторні методи дослідження Генітальний герпес Введення Симптоми Емоційна реакція на зараження Діагноз і лікування Як поводитися при атаці герпесу Рецидиви герпесу Діагноз Перебіг і прогноз Вакцинація 1. ВВЕДЕНІЕВірус герпесу (Інфекційні хвороби під редакцією Річарда Бермана і Віктора Вогана, М. Медицина, 1992) Збудником служить Herpesvirus horninis (HVH), що паразитує у людини і викликає різноманітні зміни шкіри, слизових оболонок, очей, статевих органів і ЦНС. Він може викликати і генералізовані захворювання. Існують два штами вірусу (HVH-1 і HVH-2), що розрізняються за біологічними і серологічним параметрам. Вірус HVH-1 зазвичай вражає шкіру і слизові оболонки, а HVH-2-статеві органи. Наверх 2. виділяють дві форми ІНФЕКЦІЇ: 2. a. Первинна Перший контакт людини з вірусом супроводжується первинною інфекцією, в більшості випадків без клінічних проявів. Лише у деяких осіб розвиваються загальні порушення і поверхневі місцеві зміни, описані далі. У новонароджених і ослаблених дітей з важкими формами дистрофії можуть розвинутися важкі загальні захворювання, часто протікають без місцевих змін і закінчуються летально. У дітей, які перенесли первинну інфекцію, в крові виявляються специфічні антитіла. 2. b. Рецидивирующая Ця форма обумовлена ??реактивацією інфекції, персістіруюшей в організмі (тобто інфекція, яка не проявляє себе якийсь час, раптом знову проявляє себе), в якому вже виробився певний імунітет і утворилися антитіла до збудника. Реактивация зазвичай виникає після неспецифічних впливів з боку зовнішнього середовища (охолодження, ультрафіолетове опромінення та ін.) Або при зниженні опірності макроорганізму (менструація, лихоманка, емоційні стреси). Поразки при цьому бувають локалізованими і, як правило, не супроводжуються загальними порушеннями. Наверх3. ЕТІОЛОГІЯ Збудник HVH містить ДНК. Він вірулентен для кроликів, морських свинок, мишей і хом'яків. Особливо чутливі до нього новонароджені миші. Вірус зростає на аллантоісной мембрані курячих ембріонів і викликає характерні цитопатична зміни при введенні в культуру клітин. Два типи вірусу (HVH-1 і HVH-2) розрізняються за антигенними і біологічними властивостями. Наверх4. Епідеміологія Вірус паразитує у людини, вступаючи у вельми тісні ваімоотношенія з його організмом. Майже в 85% випадків інфекція не опору-вождается клінічно вираженими порушеннями, однак хворі скаржаться на порушення самопочуття. У виняткових випадках первинна інфек-ція може призводити до групових і сімейним спалахів стоматиту. Інкубаційний період складає 2-12 днів (в середньому 6 днів). Поширення інфекції визначається двома основними факторами: травмою і тісним контактом з хворим. Ретельно зібраний анамнез дозволяє встановити, що до початку симптоматики на місці висипання було порушення цілості шкіри чи слизової оболонки. Епідеміологічні особливості інфекції визначаються типовою приналежністю HVH (правда, до детального серологічному обстеженню були залучені в США переважно особи з групи населення з низьким життєвим рівнем). У більшості обстежених дітей материнські антитіла, які проникли через плаценту, визначалися протягом тільки перших 6 місяців життя. У віці 1-4 років у дітей титр антитіл до HVH-1 швидко підвищувався. до 14-ти років підвищення його уповільнювався. Після 14 років відзначався високий рівень антитіл до HVH-2. Серед дорослих з нізкообеспеченних верств населення антитіла до HVH визначалися у переважної більшості обстежених, у тому числі у 60% -до HVH-2. Цей показник дорівнює 10% у осіб того ж віку з груп населення з високим життєвим рівнем і 3% - у черниць. Людина, що переніс первинну інфекцію, стає носієм вірусу з майже постійно високим рівнем антитіл до нього. Рівень антитіл після первинної інфекції може знизитися. У цьому випадку рецидиви захворювання, часто вже не супроводжуються видимої клінічної симптоматикою, зазвичай настають до тих пір, поки не стабілізується високий титр антитіл. Носії вірусу, зовні цілком здорові, можуть служити джерелом поширення інфекції. Вірус герпесу можна виділити з глотки майже у 5% дорослих, що не пред'являють жодних скарг Наверх5. ПАТОЛОГІЯПатологіческіе зміни залежать від локалізації інфекції. До специфічних ознак належать внутрішньоядерні включення. Вони являють собою гомогенні маси, розташовані в центрі значно зміненого ядра, хроматиновой речовина якого зміщене на периферію до його мембрані. У ділянках специфічного поразки завжди в наявності ознаки гострої запальної реакції. У шкірі і слизових оболонках характерні зміни полягають у освіті бульбашок, що утворюються в результаті розшарування і баллонірующей дегенерації клітин шиповидного шару епідермісу. У шкірі пухирці щільні; роздувся ендотеліальні клітини, що містять внутрішньоядерні включення, найкраще виявляються у їх краю. У везикулярной рідини містяться інфіковані епітеліальні багатоядерні гігантські клітини і лейкоцити. Бульбашки на слизових оболонках швидко лопаються, порожнина їх заповнюється фібрином, який разом із залишками шарів даху бульбашки сприяє утворенню сірої плівки над ділянкою ураження. Зазвичай поразка обмежується шкірою та слизовими оболонками; виремия зустрічається дуже рідко. Гематогенна диссеминация процесу спостерігається тільки у новонароджених, а також при вираженій дистрофії, екземі і порушенні клітинного імунітету. У подібних випадках вірус не фіксується в місці проникнення, а потрапляє у загальний кровообіг, викликаючи захворювання багатьох органів. Після розмноження в них вірусу починається друга хвиля вірусемії (вторинна вірусемія), що супроводжується вираженою деструкцією клітин різних органів. У мозок HVH-1 і HVH-2 надходять різними шляхами. Енцефаліт у дітей, викликаний HVH-1, розвивається в результаті поширення інфекції по нервових стовбурах; HVH-2 проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Одужання починається з ліквідації виремии і припинення розмноження вірусу в клітинах. Наверх6. Клінічні прояви Вірус герпесу, як показано вище, викликає везикулярні ураження. Тільки в окремих випадках розвивається вірусемія, поширення інфекції по багатьом системам органів, у тому числі і центральній нервовій системі. В останньому випадку справа доходить до розвитку менінгоенцефаліту. Диференціація первинних і рецидивних проявів хвороби в цих умовах утруднена, особливо при відсутності відомостей про наявність антитіл в сироватці крові хворих. Ураження шкіри і слизових оболонок. На шкірі зміни виглядають як конгломерати тонкостінних бульбашок з еритематозним підставою. Вони розриваються, покриваються кіркою і гояться через 7-10 днів. Рубець на їхньому місці не утворюється, якщо не приєднується вторинна інфекція і не рецидивує герпес. Нетривала депигментация спостерігається тільки у темношкірих. Появі висипань на шкірі іноді передують гіперестезія або біль і невралгії у всій цій області. Вони можуть локалізуватися в будь-якому місці, але частіше на кордоні шкіри і слизових оболонок. Рецидиви також частіше зустрічаються в цих ділянках. Первинна інфекція в окремих випадках може проявлятися генералізованими везикулярним висипаннями. Їх елементи в подібних випадках бувають звичайно невеликих розмірів і можуть виникати протягом 2-3 тижнів. У тих випадках, коли загальні прояви інфекції виражені помірно або незначно, гёрпес при-ходиться диференціювати з вітряною віспою. Травматичні пошкодження шкіри привертають до розвитку герпетичних висипань. Первинна інфекція при цьому найчастіше проявляється одиничними бульбашками, а рецидивирующая - їх скупченнями. Якщо зараження відбулося через рану на руці або нозі, то бульбашки з'являються на цьому місці вже через 2-3 дні. Подальше поширення інфекції нерідко відбувається по струму лімфи, що супроводжується збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів і поширенням бульбашок на неушкоджені ділянки шкіри. Розвинулися зміни набувають схожість з такими при оперізувальному герпесі, особливо якщо з'являється невралгія. Загоєння повільне, іноді затягується на 3 тижнів. Рецидивують висипання на місці колишньої травми особливо часто і можуть приймати бульозну форму. Вірус герпесу може проникати через подряпини на шкірі, що нерідко спостерігається у медичних працівників і борців ("герпес гладіаторів"). Поразки, що розвинулися на місці невеликих подряпин близько нігтя, звичайно бувають глибокими і болючими. Загоєння настає спонтанно через 2-3 тижні. Наверх7. МОЖЛИВІ ПРОЯВИ ГЕРПЕСА7. a. Рецидивуючий стоматит Характерні для цієї форми герпесу зміни бувають ізольованими, локалізуються на м'якому небо або поблизу губ. Незважаючи на ізольований характер місцевих поразок, вони супроводжуються підвищенням температури. Захворювання необов'язково пов'язано з самим вірусом герпесу. У деяких хворих поширений стоматит виникає регулярно через 7-10 днів після рецидивів гер-песа на губах або інших ділянках шкіри і зазвичай супроводжується поліморфною еритемою. Наверх7. b. Герпетична екзема Масивне інфікування вірусом герпесу зміненою екзематозною шкіри супроводжується розвитком герпетичної екземи. Тяжкість її варіює; іноді вона протікає настільки легко, що може бути незамічена без спеціальних клінічних та лабораторних досліджень, але іноді настільки важко, що закінчується смертю, У типових випадках на місці екзематозних змін з'являються численні пухирці. Нові висипання можуть з'являтися протягом 7-9 днів. Спочатку вони бувають ізольованими, але потім групуються і безпосередньо примикають до ділянки здорової шкіри. Епітелій може відшаровуватися. Загоєння зазвичай відбувається з утворенням рубця. Температура тіла підвищується до 39,4-40,6 "С і залишається на цьому рівні протягом 7-10 днів, інші системні реакції варіюють. Рецидивуючі форми спостерігаються при хронічних атопічних ураженнях шкіри. Загальні порушення в цих випадках виражені слабо і виявляються реакціями гіперергіі . Захворювання може закінчитися летально через важкі физиоло-гічних порушень у зв'язку з зневодненням, виведенням електролітів і білків через пошкоджену шкіру, поширення інфекції на ЦНС або інші органи, а також через приєднання вторинної інфекції. Диференціальний діагноз з екземою після противооспенной вакцинації проводять шляхом виключення факту недавньої вакцинації, а також на підставі типового герпетичного виду бульбашок. У чоловіків герпетичні бульбашки або виразки зазвичай утворюються на голівці статевого члена, рідше на його тілі або крайньої плоті. Мошонка втягується в процес дуже рідко. Є підстави припускати, що HVH -2 може служити причиною карциноми шийки матки. Наверх 7. c. Системна інфекція. Герпес у новонароджених Новонароджені в більшості випадків заражаються під час пологів при проходженні через родові шляхи, інфіковані вірусом HVH-2, або при розриві плодового міхура. Інфіковані герпесом діти найчастіше народжуються від молодих первісток жінок, у більшості з яких відсутні зовнішні ознаки генітального герпесу під час пологів. У багатьох з них немає вказівок і на повторні захворювання герпесом в анамнезі. Діти у них часто народжуються недоношеними. Крім того, у багатьох таких дітей відсутні характерні шкірні прояви герпесу, у деяких з них можуть бути інші ураження, наприклад, хвороба гіалінових мембран, бактеріальна пневмонія, що не піддається дії антибіотиків, або септицемія. Клінічні прояви, які можна пов'язати безпосередньо з герпетичною інфекцією, розвиваються протягом перших 2 тижнів і полягають у характерних ураженнях шкіри (нерідко поширених), загальмованості, дитина погано бере груди, відзначаються постійний ацидоз, збільшення печінки, пневмоніт, менінгоенцефаліт та кровоточивість. При недостатньому лікуванні або його відсутності захворювання прогресує н закінчується летально. Клінічні прояви менінгоенцефаліту зазвичай розвиваються на 11-20-й день після пологів у доношеної дитини. Близько 70% дітей, госпіталізованих з приводу тільки шкірних проявів герпесу, в подальшому набувають системну форму цієї інфекції. Локалізовані форми захворювання (ураження шкіри, очей або ротової порожнини) закінчуються летально лише в рідкісних випадках, але у 12% таких дітей виникають неврологічні порушення. Дисеміновані випадки інфекції та ураження ЦНС призводять до летального результату в 40% випадків і до виражених неврологічних дефектів у вижили навіть за умови правильно проведеної терапії. Затримка на початку лікування пов'язана зі значним погіршенням прогнозу захворювання. Наверх 7. d. Менінгоенцефаліт герпетичної енцефалітом можуть хворіти особи будь-якого віку. У новонароджених його викликає звичайно HVH-2, а в більш старших вікових групах - HVH-1. Патогенез його залишається невідомим, але він може розвинутися навіть у імунних осіб, в крові яких циркулюють антитіла до вірусу простого герпесу. Цей вид неепідемічних енцефаліту найбільш поширений в США, обумовлює високий рівень смертності і часто супроводжується тяжкими наслідками. Наверх8. ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ІССЛЕДОВАНІЯМікроскопіческое дослідження. мазків і відбитків з ділянок ураження, відповідним чином фіксованих і забарвлених, дозволяє виявити багатоядерні клітини з внутрішньоядерними включеннями. Імунофлюоресцентний методи можуть бути корисними в діагностиці інфекції та диференціації двох типів вірусу герпесу. Збудник може бути виділений з бульбашок, шкірних виразок, спинномозкової рідини новонародженого. У дітей більш старшого віку і дорослих вірус в спинномозковій рідині визначається рідко навіть при енцефаліті; для підтвердження діагнозу потрібно біопсія мозку. Відповіді посівів отримують вже через 1-2 дні. Серологічні проби менш інформативні, за винятком визначення специфічного Ig M у новонароджених. Гострі герпетические гінгівостоматит, екзема та менинго-енцефаліт супроводжуються вираженим лейкоцитозом і збільшенням числа поліморфно-ядерних клітин. При менінгоенцефаліті в спинномозковій рідині з'являються еритроцити, збільшується число лімфоцитів до 1000 в 1 мл, підвищується рівень білка; рівень глюкози залишається в межах норми. При системної інфекції часто розвивається тромбоцитопенія. Наверх9. Генітальний герпес 9. a. Введення Віруси герпесу і викликані ними інфекційні хвороби - вітряна віспа, простий герпес, оперізуючий лишай - в даний час поширені так само широко, як і тисячі років тому. Назва "герпес" ввели давньогрецькі лікарі, роблячи його від слова "герпейн" ("плазувати"), відповідно до характеру розповсюдження - розповзання - типових для цієї хвороби шкірних висипань. Вперше герпес описа-ли римські лікарі в 1-11 ст. д. н. е .; в наші дні герпес привертає до себе значну суспільну увагу. В даний час в США зареєстровано приблизно 40 млн. Хворих, до яких щорічно додається ще 500 000 нових хворих. Якщо одні вважають його відносно нешкідливою шкірної інфекцією з мало приємними, але короткочасними симптомами, то, на думку інших, герпес загрожує життю або навіть посланий Небом в покарання за розбещений спосіб життя. Так чи інакше, епідемія генітального герпесу, що вибухнула в 1980-х рр., Обговорювалася в засобах масою інформації США не менше, ніж президентські вибори 1983, поки її не затьмарила проблема СНІДу. Генітальний герпес викликають дві різні, але споріднені форми вірусу Herpes simplex, відомі званні як вірус герпесу типу 1 і вірус герпесу типу 2. Перш вірус герпесу типу 1 викликав майже виключно оперізуючий лишай і простий герпес, а збудником генітального герпесу майже незмінно був вірус типу 2 . В даний час цієї різниці більше не існує: у США вірус типу 1 викликає тепер від 10 до 20% випадків генітального герпесу. (Peter, Bryson, Lovert, 1982) У Японії - 35% (Corey et al., 1983). На думку деяких дослідників, цей "перехрещення" збудників пов'язаний з підвищенням за останні роки частоти орально-генітального сексу, однак неясно, наскільки таке пояснення правильно. Проведене недавно в масштабах США дослідження зразків крові, зібраних наприкінці 1970-х рр., Показало, що 16,4% населення країни у віці від 15 до 74 років було заражено герпесом типу 2 (Johnson et al., 1989). Антитіла до вірусу герпесу типу 2 виявлялися тільки у 1% осіб молодше 15 років, тоді як у віці 30-44 року - у 20% осіб; у представників чорної раси воно було у всіх вікових групах істотно вище, ніж у білих. Генітальний герпес зазвичай передається при статевому контакті. b. d. e. g.